질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(제2편 제4조 관련)
Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서
1. 요양급여비용심사청구서
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
청구서서식버전 | an(3) | 1 | ‘092’ |
명세서서식버전 | an(3) | 4 | ‘092’ |
청구번호 | an(10) | 7 | 요양급여비용 심사청구시 요양기관에서 부여하는 번호로서 ‘진료년월’과 해당 진료월에 발생된 청구서의 개수를 ‘일련번호’로 연이어 기재 ▪유형：CCYYMM＋D＋일련번호 - CCYYMM：진료년월(6자리) - 질병군 관련 요양급여비용 : D(1자리) - 일련번호：해당 진료년월에 발생한 청구서의 일련번호(3자리) |
서식번호 | an(4) | 17 | ▪서식번호 H010：건강보험 요양급여비용 심사청구서 |
요양기관기호 | an(8) | 21 | 요양기관기호를 기재 |
수신기관 | an(1) | 29 | “1”로 기재한다. |
보험자종별구분 | an(1) | 30 | ▪보험자종별구분 4: 건강보험 7:보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자) |
청구구분 | an(1) | 31 | 요양기관이 당초 청구한 명세서 중 심사불능건에 대해서는 심사불능 사유를 확인하여 보완청구할 수 있으며, 요양기관이 기 청구하여 심사 지급된 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구에서 누락된 경우는 누락된 내역을 추가청구 할 수 있다. 이 경우 청구구분란에 반드시 “보완청구” 또는 “추가청구” 구분자를 기재 ▪청구구분 1: 보완청구 2: 추가청구 |
공란 | an(1) | 32 |
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진료구분 | an(1) | 33 | ▪진료구분 1: 의과 |
공란 | an(1) | 34 |
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진료형태 | an(1) | 35 | ▪진료형태 1: 질병군 의과입원 |
진료년월 | an(6) | 36 | 입원의 경우 퇴원일이 속한 월을 진료 년 월로 기재 ▪유형：CCYYMM |
건수 | n(6) | 42 | 질병군 요양급여비용명세서의 청구건수를 합하여 기재 |
요양급여비용총액 1 | n(12) | 48 | 질병군 요양급여비용명세서의 요양급여비용총액 1을 합하여 기재 |
본인일부부담금 | n(12) | 60 | 질병군 요양급여비용명세서의 본인일부부담금을 합하여 기재 |
본인부담상한액 초과금총액 | n(12) | 72 | 질병군 요양급여비용명세서의 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재 |
청구액 | n(12) | 84 | 질병군 요양급여비용명세서의 청구액을 합하여 기재 |
지원금 | n(12) | 96 | 질병군 요양급여비용명세서의 지원금을 합하여 기재 |
장애인의료비 | n(12) | 108 | 질병군 요양급여비용명세서의 장애인의료비를 합하여 기재 |
요양급여비용총액 2, 진료비총액 | n(12) | 120 | - 요양급여비용총액 2 : 질병군 요양급여비용명세서의 요양급여비용총액 2를 합하여 기재 - 진료비총액 : 보훈국비환자의 경우 질병군 요양급여비용명세서의 진료비 총액을 합하여 기재 |
보훈청구액 | n(12) | 132 | 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 보훈청구액을 합하여 기재 |
건강보험 100분의100 본인부담금총액 | n(12) | 144 | 질병군 요양급여비용명세서의 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재 |
보훈 본인일부부담금 | n(12) | 156 | 질병군 요양급여비용명세서의 보훈본인일부부담금을 합하여 기재 |
100분의100미만 총액 | n(12) | 168 | 요양급여비용명세서의 100분의100미만 총액을 합하여 기재 |
100분의100미만 본인일부부담금 | n(12) | 180 | 요양급여비용명세서의 100분의100미만 본인일부부담금을 합하여 기재 |
100분의100미만 청구액 | n(12) | 192 | 요양급여비용명세서의 100분의100미만 청구액을 합하여 기재 |
100분의100미만 보훈청구액 | n(12) | 204 | 요양급여비용명세서의 100분의100미만 보훈청구액을 합하여 기재 |
공란 | n(4.2) | 216 |
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공란 | n(2.2) | 222 |
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공란 | n(1.7) | 226 |
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공란 | n(12) | 234 |
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청구일자 | an(8) | 246 | 청구일자를 아래 유형(8자리)으로 기재 ▪청구일자：CCYYMMDD |
청구인 | an(20) | 254 | 요양기관 대표자(개설자)의 성명을 한글로 기재 |
작성자성명 | an(20) | 274 | 질병군 요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글로 기재. 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 기재 |
작성자생년월일 | an(13) | 294 | 질병군 요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 생년월일을 기재. 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 생년ㆍ월ㆍ일을 기재 |
검사승인번호 | an(35) | 307 | 심사평가원에서 검사 인증한 프로그램의 승인번호를 기재 |
대행청구단체기호 | an(5) | 342 | 의약단체에서 심사청구를 대행하는 경우 대행청구단체의 기호(5자리)를 기재. 이 경우 기호는 제15조제2항에 따라 대행청구통지를 받은 심사평가원장이 부여한 기호를 말한다. |
참조란 | an(1750) | 347 | 추가 기술사항 기재 |