(별첨 1)
전자문서 작성요령(제1편 제4조 및 제28조 관련)
Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서
1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
청구서서식버전 | an(3) | 1 | ‘091’ |
명세서서식버전 | an(3) | 4 | ‘091’ |
청구번호 | an(10) | 7 | 요양급여비용 심사청구시 요양기관에서 부여하는 번호로서 ‘진료년월’과 해당 진료월에 발생된 청구서의 개수를 ‘일련번호’로 연이어 기재 ▪유형：CCYYMM＋일련번호 CCYYMM：진료년월(6자리) 일련번호：해당 진료년월에 발생한 청구서의 일련번호(4자리) |
서식번호 | an(4) | 17 | ▪서식번호 H010：건강보험 요양급여비용 심사청구서 H011：의료급여비용 심사청구서 |
요양기관(의료 급여기관)기호 | an(8) | 21 | 요양기관(의료급여기관)기호를 기재 |
수신기관 | an(1) | 29 | ▪“1”로 기재한다 |
보험자종별구분 (의료급여진료 구분) | an(1) | 30 | 건강보험의 경우 보험자종별구분, 의료급여는 의료급여 진료구분을 기재 ▪보험자종별구분 4: 건강보험 7: 보훈위탁진료 요양기관의 상이처·무자격자 또는 보훈병원의 국비일반(상이처·무자격자), 국비보험(급여) 2차 ▪의료급여진료구분 1: 1차 진료 2: 2차 진료(3차 포함) |
청구구분 | an(1) | 31 | 요양기관이 당초 청구한 명세서 중 심사불능 건에 대해서는 심사불능 사유를 확인하여 보완 청구할 수 있으며, 요양기관이 기 청구하여 심사 지급된 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구에서 누락된 경우는 누락된 내역을 추가청구 할 수 있다. 이 경우 청구구분란에 반드시 “보완청구”, “추가청구”, 또는 “추가청구” 구분자를 기재 ▪청구구분 1: 보완청구 2: 추가청구
|
청구단위구분 | an(1) | 32 | 제8조제1항제2호 및 제3호에 따라 외래 또는 약국의 요양급여비용을 주단위로 구분 청구하거나, 월단위로 청구하는 경우 해당 구분자를 기재 ▪구분 1∼6: 해당 주단위 0: 월단위 통합청구 |
진료구분 | an(1) | 33 | ▪진료구분 1: 의과 2: 치과 5: 의료급여정액 7: 보건기관 8: 약국 9: 한방 |
진료분야구분 | an(1) | 34 | 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원의 요양급여비용명세서는 구분하여 기재 ▪진료분야 구분 1: 내과분야 2: 외과분야 3: 산ㆍ소아청소년과분야 4: 안ㆍ이비인후과분야 5: 피부ㆍ비뇨기과분야 6: 치과 9: 한의과 |
진료형태 | an(1) | 35 | ▪진료형태 1: 의과입원, 보건기관입원 2: 의과외래, 보건기관외래 3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원 4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래 5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동 6: 약국처방조제 7: 약국직접조제 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원 장기환자입원(의과) B: 완화의료 정액 입원(의과) H: 의료급여혈액투석정액 외래 |
진료년월 | an(6) | 36 | 입원의 경우 퇴원일이 속한 월을 진료 년 월로 기재 ▪유형：CCYYMM |
건수 | n(6) | 42 | 요양급여비용명세서의 청구건수를 합하여 기재 |
요양급여비용총액 1 | n(12) | 48 | 요양급여비용명세서의 요양급여비용총액 1을 합하여 기재 |
본인일부부담금 | n(12) | 60 | 요양급여비용명세서의 본인일부부담금을 합하여 기재 |
본인부담상한액 초과금총액 | n(12) | 72 | 요양급여비용명세서의 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 |
청구액 | n(12) | 84 | 요양급여비용명세서의 청구액을 합하여 기재 |
지원금 | n(12) | 96 | 요양급여비용명세서의 지원금을 합하여 기재 |
장애인의료비 | n(12) | 108 | - 의료급여의 경우 의료급여 2종 장애인 의료급여비용명세서의 장애인의료비를 합하여 기재 -건강보험의 경우 차상위 장애인 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감대상자 요양급여비용명세서의 장애인의료비를 합하여 기재 |
요양급여비용총액 2,진료비총액 | n(12) | 120 | -요양급여비용총액 2 : 요양급여비용명세서의 요양급여비용총액 2를 합하여 기재 -진료비총액 : 보훈국비환자의 경우 요양급여비용명세서의 진료비 총액을 합하여 기재 |
보훈청구액 | n(12) | 132 | 다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 보훈청구액을 합하여 기재 -보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분(처방조제 분)인 경우 -보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자), 국비보험(급여) 2차 명세서인 경우 |
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액 | n(12) | 144 | 요양급여비용명세서의 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재 |
보훈 본인일부부담금 | n(12) | 156 | 요양급여비용명세서의 보훈 본인일부부담금을 합하여 기재 |
100분의100미만 총액 | n(12) | 168 | 요양급여비용명세서의 100분의100미만 총액을 합하여 기재 |
100분의100미만 본인일부부담금 | n(12) | 180 | 요양급여비용명세서의 100분의100미만 본인일부부담금을 합하여 기재 |
100분의100미만 청구액 | n(12) | 192 | 요양급여비용명세서의 100분의100미만 청구액을 합하여 기재 |
100분의100미만 보훈청구액 | n(12) | 204 | 요양급여비용명세서의 100분의100미만 보훈청구액을 합하여 기재 |
차등수가적용구분 |
|
|
|
진료(조제)일수 | n(4.2) | 216 | -1개월 또는 1주일동안 의사(약사)별 실제 진료(조제)한 일수[차등수가 미적용 진료(조제)일 제외]의 합을 기재하되, 소수점 첫째자리에서 절사하여 기재 ※ 단, 주 3일이상이면서 20시간이상 근무하는 격일제, 시간제 근무자는 1개월(주단위청구의 경우 1주일) 동안 재직한 일수의 1/2로 산정(소수점이하 4사5입)하되, 최대 월15일(주단위청구의 경우 주3일)을 초과할 수 없음 -이 경우 별표8. 특정내역 구분코드의 해당 특정내역(MT008) 기재형식에 따라 첫번째 명세서에 의사(약사)별 진료(조제)일수를 기재 |
의사(약사)수 | n(2.2) | 222 | (사용유보) |
차등지수 | n(1.7) | 226 | 상대가치점수표 제1부 일반원칙 Ⅲ.차등수가. 다항에 따라 월단위 또는 주단위로 산정된 차등지수를 소수점 여덟째 자리에서 4사5입하여 기재하며, 1일 평균 진찰횟수(약사의 경우는 조제횟수)는 총 진찰(조제)횟수[차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외]에서 의사, 치과의사, 한의사, 약사가 진료(조제)한 총 일수로 나누어 계산하되, 소수점 첫째자리에서 절사하여 산정 |
차등수가청구액 | n(12) | 234 | 차등수가청구액은 각각의 명세서별로 진찰료[약국은 조제료, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료(이하 “조제료 등”이라 한다)]를 차등 산정한 청구액을 합하여 기재. 단, 차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외 ▪의원(치과의원, 한의원, 보건의료원) 차등수가청구액 = [청구액 - {진찰료(차등수가 미적용 진찰료 제외) × (1-차등지수)}] ▪약국 차등수가청구액 = [청구액 - {조제료 등(차등수가 미적용 조제료 등 제외) × (1-차등지수)}] |
청구일자 | an(8) | 246 | 청구일자를 아래 유형(8자리)으로 기재 ▪청구일자：CCYYMMDD |
청구인 | an(20) | 254 | 요양기관 대표자(개설자)의 성명을 한글로 기재 |
작성자성명 | an(20) | 274 | 요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글로 기재. 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 기재 |
작성자생년월일 | an(13) | 294 | 요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 생년월일을 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 생년월일을 기재 |
검사승인번호 | an(35) | 307 | 심사평가원에서 검사 인증한 프로그램의 승인번호를 기재 |
대행청구단체 기호 | an(5) | 342 | 의약단체에서 심사청구를 대행하는 경우 대행청구단체의 기호(5자리)를 기재. 이 경우 기호는 제15조제2항에 따라 대행청구통지를 받은 심사평가원장이 부여한 기호를 말한다. |
참조란 | an(1750) | 347 | 추가기술사항을 기재 |