보훈 MT038. 9(보훈감면 90%, 본인부담률 10%), 4(보훈감면 60%, 본인부담률 40%), 약국 도서벽지지역 A(본인부담률 40%, 공상 6), 위탁병원 보훈감면대상자의 위탁확대 개정 (2024년 7월 17일 시행, 고시 제2024 - 136호)

주요 개정 내용

주 요 개 정 내 용

- 보건복지부 고시 제2024-136호(2024.7.11) 관련 -

• 위탁병원 보훈감면대상자 위탁확대 관련 청구방법 고시 개정

• 관련근거

  • ｢한국보훈복지의료공단법｣ 시행령 제17조의2(업무의 위탁 등)

  • 보건복지부 고시 제2024-136호(2024.7.11.) ｢요양급여비용 청구방법,
    심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣ 일부개정

• 개정사유

  • 위탁병원 보훈감면대상자의 위탁확대 관련 청구방법 고시 개정

• 주요 개정내용

  • (별지 서식 개정) 보훈위탁진료 요양기관 감면환자 관련 내용 추가

    ․(제9호 주4항, 제9호의3 주3항) ‘보훈국비환자’ 또는 ‘보훈병원의
    보훈감면환자’ → 보훈병원 또는 보훈위탁진료 요양기관의
    ‘보훈국비(감면)환자’ 개정

    ․(제9호의2 주3항) 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에
    따른 ‘보훈 국비환자’ → 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처
    방전에 따른 ‘보훈 국비(감면)환자’ 개정

  • (본인일부부담금, 청구액, 보훈청구액, 100분의100미만 본인일부부담금,
    100분의100미만 청구액, 100분의100미만 보훈청구액 개정)

    ․보훈위탁진료 요양기관 보훈감면대상자의 위탁확대에 따른

    진료비용 지원 관련조항 추가

  • (별표 8. 특정내역 구분코드 개정) 명일련 단위 특정내역 ‘MT038’
    (보훈 본인부담 구분코드(의료기관 및 약국)) 중 보훈감면대상자의
    본인부담금액에 따른 구분코드 신설

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구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT038	보훈	X(1)	「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제5조제1항에 단서 및 제9조 단서의 일부본인부담대상 전상군경 등에 해당하는 경우 ‘2’를 기재 보훈병원에서 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제6조제1항에 따라 본인부담금액의 10/100, 40/100, 50/100, 70/100을 부담하는 보훈감면환자에 해당하는 경우 ‘9’, ‘4’, ‘5’, ‘7’을 기재 보훈위탁진료 요양기관에서 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 및 「국가보훈대상자 의료지원 규정」에 따라 본인부담금액의 10/100, 40/100을 부담하는 보훈감면 환자에 해당하는 경우 ‘9’, ‘4’를 기재 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제한 약국에서 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 및 「국가보훈대상자 의료지원 규정」에 따라 본인부담금액의 40/100을 부담하는 보훈감면환자에 해당하는 경우 ‘A’를 기재
	본인부담
	구분코드
	(의료기관
	및 약국)
	(*)

□ 시행일: 2024. 7. 17. 진료(조제)분부터 적용

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세부작성요령 및 질의응답

세부작성요령 및 질의응답

<의료급여실 수탁사업부, 2024. 7. 11.>

• 위탁병원 보훈감면대상자 위탁확대 관련 청구방법 고시 개정

※ 시행일: 2024. 7. 17. 진료(조제)분부터

• 관련근거

  • ｢한국보훈복지의료공단법｣ 시행령 제17조의2(업무의 위탁 등)

  • 보건복지부 고시 제2024-136호(2024.7.11.) ｢요양급여비용 청구방법,
    심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣ 일부개정

    
    

• 주요 개정내용

  • 위탁병원 보훈감면대상자의 위탁확대 관련 청구방법 고시 개정

    - (별지 서식 개정) 보훈위탁진료 요양기관 감면환자 관련 내용 추가

    ․(제9호 주4항, 제9호의3 주3항) ‘보훈국비환자’ 또는 ‘보훈병원의
    보훈감면환자’ → 보훈병원 또는 보훈위탁진료 요양기관의
    ‘보훈국비(감면)환자’ 개정

    ․(제9호의2 주3항) 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에
    따른 ‘보훈 국비환자’ → 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한

    처방전에 따른 ‘보훈 국비(감면)환자’ 개정

    • (본인일부부담금, 청구액, 보훈청구액, 100분의100미만 본인일부부담금,
      100분의100미만 청구액, 100분의100미만 보훈청구액 개정)

      ․보훈위탁진료 요양기관 보훈감면대상자의 위탁확대에 따른

      진료비용 지원 관련조항 추가

      
      

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    • (별표 8. 특정내역 구분코드 개정) 명일련 단위 특정내역 ‘MT038’(보훈
      본인부담 구분코드(의료기관 및 약국)) 중 보훈감면대상자의 본인부
      담금액에 따른 구분코드 신설

    
    

    구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
    MT038	보훈	X(1)	「국가보훈대상자 의료지원 규정」에 따라 본인부담금액의 40/100을 부담하는 보훈감면환자에 해당하는 경우 ‘A’를 기재
    	본인부담
    	구분코드
    	(의료기관
    	및 약국)
    	(*)

    • 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제5조제1항에
      단서 및 제9조 단서의 일부본인부담대상 전상군경 등에
      해당하는 경우 ‘2’를 기재

    • 보훈병원에서 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」
      제6조제1항에 따라 본인부담금액의 10/100, 40/100,
      50/100, 70/100을 부담하는 보훈감면환자에 해당하는
      경우 ‘9’, ‘4’, ‘5’, ‘7’을 기재

    • 보훈위탁진료 요양기관에서 「국가보훈대상자 의료지원에
      관한 규칙」 및 「국가보훈대상자 의료지원 규정」에 따라
      본인부담금액의 10/100, 40/100을 부담하는 보훈감면
      환자에 해당하는 경우 ‘9’, ‘4’를 기재

    • 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제한
      약국에서 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 및

    
    

• 기본방안

  
  

  ▸ 대상 보험자종별: 건강보험(차상위 포함)

  • 단, 차상위 중 E(차상위 희귀질환·18세미만 본인부담경감대상자)만 해당

    ▸ 대상자: 보훈감면환자(90% 또는 60%)

    ▸ 대상기관: 보훈위탁진료 요양기관 및 약국*

  • 약국은 도서벽지지역 보훈위탁진료 요양기관에서 발행된 처방전에 따라 조제한 보훈감면
    환자(60%)에 한함

    ▸ 대상명세서: 의과, 치과, 한방, 보건기관, 약국명세서

  • 질병군, 신포괄 포함

  ▸ 대상매체: 정보통신망(EDI, 포털서비스, 인터넷 등), 전산매체, 서면

  
  

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• 보훈감면환자 국가부담 지원범위

  
  

  구 분	보훈위탁진료 요양기관	본인일부부담금 지원율
  	도서벽지지역주1)	보훈위탁진료 요양기관	약국
  보훈감면 90%환자	-	90%주2)	-
  보훈감면 60%환자	해당	60%주3)	60%
  	미해당	60%	-

  주1) 제주특별자치도, 강원특별자치도, 경상북도 울릉군, 인천광역시 옹진군, 전라남도 완도군·신안군·
  진도군

  주2) 90%: 요양급여범위의 본인부담금 중 10% 환자본인부담(단, 전액본인부담(100/100) 및 비급여 제
  외)

  주3) 60%: 요양급여범위의 본인부담금 중 40% 환자본인부담(단, 전액본인부담(100/100) 및 비급여 제
  외)

  
  

• 보훈감면유형 및 요양기관별 청구서 및 명세서 구분코드

  
  

  구분	보훈위탁진료 요양기관				약국
  	도서 벽지 지역	보험자 구분	공상 등 구분주1)	MT038 (특정 내역)	보험자 구분	공상 등 구분주1)	MT038 (특정 내역)
  보훈감면 90%환자	-	4	0 (E)	9	4	0 (E)	-
  보훈감면 60%환자	해당	4	0 (E)	4	4	6	A
  						E	-
  	미해당	4	0 (E)	4	4	0 (E)	-

  주1) 서면의 경우 ‘0’은 기재하지 않음

  
  

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• 요양급여비용명세서 작성 예시

  1. 보훈위탁진료 요양기관에서 보훈감면 90%환자의 진료분 청구 시

     【의원 외래】

     ① 명세서 일반내역

     보험자구분		공상
     4		0
     요양급여비용총액1	본인일부부담금주1)	청구액주2)	보훈청구액주3)
     32,500	900	22,800	8,800
     100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금주4)	100분의100미만 청구액주5)	100분의100미만 보훈청구액주6)
     28,330(A항 청구)	1,410	14,170	12,750

     ② 명세서 특정내역기재란

     특정내역구분	특정내역
     MT038	9

     주1) 32,500(요양급여비용총액 1) × 30%(건강보험 의원 외래 본인부담률) × 10%(100%-90%(보훈감면비율))

     = 900원(100원미만 절사)

     주2) 32,500(요양급여비용총액 1) - 900(본인일부부담금) - 8,800(보훈청구액) = 22,800원

     주3) {32,500(요양급여비용총액 1) × 30%(건강보험 의원 외래 본인부담률)/100원미만 절사} – 900(본인
     일부부담금) = 8,800원

     주4) 28,330(A항 총액) × 50%(건강보험 A항 본인부담률) × 10%(100%-90%(보훈감면비율)) = 1,410원
     (10원미만 절사)

     주5) 28,330(100분의100미만 총액) – 14,160(건강보험 A항 본인부담률에 따른 본인부담금)/10원미만 절사) =
     14,170원

     주6) 28,330(100분의100미만 총액)–1,410(100분의100미만 본인일부부담금) - 14,170(100분의100미만 청구액) =
     12,750원

     
     

     - 4 -

  2. 보훈위탁진료 요양기관에서 보훈감면 60%환자의 진료분 청구 시

     【의원 외래】

     ① 명세서 일반내역

     보험자구분		공상
     4		0
     요양급여비용총액 1	본인일부부담금주1)	청구액주2)	보훈청구액주3)
     32,500	3,900	22,800	5,800
     100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금주4)	100분의100미만 청구액주5)	100분의100미만 보훈청구액주6)
     28,330(A항 청구)	5,660	14,170	8,500

     ② 명세서 특정내역기재란

     특정내역구분	특정내역
     MT038	4

     
     

     주1) 32,500(요양급여비용총액 1) × 30%(건강보험 의원 외래 본인부담률) × 40%(100%-60%(보훈감면
     비율)) = 3,900원(100원미만 절사)

     주2) 32,500(요양급여비용총액 1) - 3,900(본인일부부담금) - 5,800(보훈청구액) = 22,800원

     주3) {32,500(요양급여비용총액 1) × 30%(건강보험 의원 외래 본인부담률)/100원미만 절사} – 3,900(본인
     일부부담금) = 5,800원

     주4) 28,330A항 총액) × 50%(건강보험 A항 본인부담률) × 40%(100%-60%(보훈감면비율)) = 5,660원(10원미만 절사)

     주5) 28,330(100분의100미만 총액) – 14,160(건강보험 A항 본인부담률에 따른 본인부담금)/10원미만 절사) =

     14,170원

     주6) 28,330(100분의100미만 총액) –5,660(100분의100미만 본인일부부담금) - 14,170(100분의100미만 청구액) =
     8,500원

     
     

     - 5 -

  3. 약국에서 도서벽지지역 보훈위탁진료 요양기관의 처방전에 따라 보훈
     감면 60%환자의 조제분 청구 시

     【약국 처방조제】

     ① 명세서 일반내역

     보험자구분		공상
     4		6
     요양급여비용총액1	본인일부부담금주1)	청구액주2)	보훈청구액주3)
     32,500	3,900	22,800	5,800
     100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금주4)	100분의100미만 청구액주5)	100분의100미만 보훈청구액주6)
     28,330(A항 청구)	5,660	14,170	8,500

     ② 명세서 특정내역기재란

     특정내역구분	특정내역
     MT038	A

     주1) 32,500(요양급여비용총액 1) × 30%(건강보험 약국 본인부담률) × 40%(100%-60%(보훈감면비율)) =
     3,900원(100원미만 절사)

     주2) 32,500(요양급여비용총액 1) - 3,900(본인일부부담금) - 5,800(보훈청구액) = 22,800원

     주3) {32,500(요양급여비용총액 1) × 30%(건강보험 약국 본인부담률)/100원미만 절사}– 3,900(본인일부
     부담금) = 5,800원

     주4) 28,330A항 총액) × 50%(건강보험 A항 본인부담률) × 40%(100%-60%(보훈감면비율)) = 5,660원(10원미만 절사)

     주5) 28,330(100분의100미만 총액) – 14,160(건강보험 A항 본인부담률에 따른 본인부담금)/10원미만 절사 =

     14,170원

     주6) 28,330(100분의100미만 총액) - 14,170(100분의100미만 청구액)– 5,660(100분의100미만 본인일부
     부담금) = 8,500원

     
     

     - 6 -

  4. 보훈위탁진료 요양기관에서 차상위 만성질환자(공상 등 구분코드: E)

     이면서, 보훈감면 90%환자의 진료분 청구 시

     【의원 외래】

     ① 명세서 일반내역

     보험자구분		공상
     4		E
     요양급여비용총액1	본인일부부담금주1)	청구액주2)	보훈청구액주3)
     32,500	100	31,500	900
     100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금주4)	100분의100미만 청구액주5)	100분의100미만 보훈청구액주6)
     28,330(A항 청구)	1,410	14,170	12,750

     ② 명세서 특정내역기재란

     특정내역구분	특정내역
     MT038	9

     주1) 1,000(차상위 의원 외래진료 본인부담금) × 10%(100%-90%(보훈감면비율)) = 100원(100원미만 절사)
     주2) 32,500(요양급여비용총액 1) - 100(본인일부부담금) - 900(보훈청구액) = 31,500원

     주3) 1,000(차상위 의원 외래진료 본인부담금) – 100(본인일부부담금) = 900원

     주4) 28,330(A항 총액) × 50%(건강보험 A항 본인부담률) × 10%(100%-90%(보훈감면비율)) = 1,410원
     (10원미만 절사)

     주5) 28,330(100분의100미만 총액) – 14,160(건강보험 A항 본인부담률에 따른 본인부담금)/10원미만 절사)=
     14,170원

     주6) 28,330(100분의100미만 총액)–1,410(100분의100미만 본인일부부담금) - 14,170(100분의100미만 청구액) =
     12,750원

     
     

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  5. 보훈위탁진료 요양기관에서 차상위 만성질환자(공상 등 구분코드: E)

  이면서, 보훈감면 60%환자의 진료분 청구 시

  【의원 외래】

  ① 명세서 일반내역

  보험자구분		공상
  4		E
  요양급여비용총액 1	본인일부부담금주1)	청구액주2)	보훈청구액주3)
  32,500	400	31,500	600
  100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금주4)	100분의100미만 청구액주5)	100분의100미만 보훈청구액주6)
  28,330(A항 청구)	5,660	14,170	8,500

  ② 명세서 특정내역기재란

  특정내역구분	특정내역
  MT038	4

  
  

  주1) 1,000(차상위 의원 외래진료 본인부담금) × 40%(100%-60%(보훈감면비율)) = 400원(100원미만 절사)
  주2) 32,500(요양급여비용총액 1) - 400(본인일부부담금) - 600(보훈청구액) = 31,500원

  주3) 1,000(차상위 의원 외래진료 본인부담금) – 400(본인일부부담금) = 600원

  주4) 28,330A항 총액) × 50%(건강보험 A항 본인부담률) × 40%(100%-60%(보훈감면비율)) = 5,660원(10원미만 절사)

  주5) 28,330(100분의100미만 총액) – 14,160(건강보험 A항 본인부담률에 따른 본인부담금)/10원미만 절사) =

  14,170원

  주6) 28,330(100분의100미만 총액) –5,660(100분의100미만 본인일부부담금) - 14,170(100분의100미만 청구액) =
  8,500원

  
  

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• 질의응답

• 일반사항

  
  

  연번	질 의	응 답
  1	보훈위탁진료 요양기관의 보훈감면환자 수탁범위는?	보훈위탁진료 요양기관에 방문한 보훈감면 90% 또는 60%환자의 진료비 도서벽지지역 해당 보훈위탁진료 요양기관에서 발행된 처방전에 따라 조제하는 보훈감면 60% 환자의 약제비 * 관련 법령 - 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」제7조2항, 「독립유공자예우에 관한 법률」제17조제5항 및 제6항, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제42조7항, 「국가보훈대상자 의료지원 규정」제21조 ** 수탁범위 감면율 진료비 약제비 90% O X 60% O △ (도서벽지지역 내 보훈 위탁진료 요양기관에서 발행된 처방전에 따라 조제한 경우에 한함) 50,30% X X
  2	수탁범위에 제외되는 경우는?	차상위 본인부담경감대상자(공상 등 구분: C, F)는 수탁범위에 해당하지 않음 보훈감면 90%환자의 약제비 또는 도서벽지지역 미해당 보훈위탁진료 요양기관에서 발행된 처방전에 따른 보훈감면 60%환자의 약제비는 수탁범위에 해당하지 않음
  3	도서벽지지역이란?	「국가보훈대상자 의료지원 규정」 제20조에 따름 - (’24.7.1.기준) 제주특별자치도, 강원특별자치도, 경상북도 울릉군, 인천광역시 옹진군, 전라남도 완도군·신안군·진도군에 한함

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  연번	질 의	응 답
  4	적용 시작일은?	2024년 7월 17일 진료(조제)분부터 적용함 다만, 조제분의 경우 2024년 7월 17일 이후 진료분에 따른 조제분부터 적용함
  5	도서벽지지역이 아닌 약국에서 처방조제 가능 한지?	도서벽지지역 해당 보훈위탁진료 요양기관에서 발행된 처방전일 경우 약국의 소재지와 상관 없이 감면적용대상임
  6	선별급여, 건강보험100분의100본인 부담 및 비급여 항목의 경우에도 보훈 감면이 적용되는지?	선별급여(A, B, D, E항) 항목은 보훈감면이 적용됨 전액본인부담(U항, V항) 및 비급여(W항) 항목은 보훈감면이 적용되지 않음
  7	각종 지원금 적용 대상자의 경우는?	각종 지원사업(희귀질환자 의료비지원, 긴급복지 의료지원, 잠복결핵감염 검진비지원, 장애인 의료비지원)에 따른 대상자는 수탁범위에 해당 하지 않음

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  감면율	MT038 (특정내역)
  90%	9
  60%	4

• 청구방법

연번	질 의	응 답
1	보훈위탁진료 요양기관의 보훈감면환자 청구방법은?	보훈감면환자의 감면율에 따라 특정내역 구분 코드 MT038란에 ‘9’(10% 본인부담) 또는 ‘4’(40% 본인부담)을 기재하여 청구함
2	보훈감면자격을 중복하여 보유 시, 청구방법은?	하나의 감면율로 선택하여 기재·청구함 (보훈감면 90% 또는 60%)

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연번	질 의	응 답
3	도서벽지지역 해당 요양기관에서 발행된 처방전에 따른 보훈감면 60%환자의 약국 청구방법은?	‘공상 등 구분’란에 ‘6’(보훈감면환자(60%))으로, 특정내역 구분코드 MT038란에 ‘A’(40% 본인 부담)를 기재하여 청구함
4	도서벽지지역 해당 요양기관의 보훈감면 60%환자가 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자 (공상 등 구분: E)일 경우 청구방법은?	보훈위탁진료기관(도서벽지지역 해당)은 아래와 같이 기재·청구함 약국은 환자에게 유리한 방법으로 선택하여 기재·청구함
5	보훈위탁진료 요양기관에서 입원중인 보훈감면환자의 청구방법은?	적용 시작일 이전 입원 중인 환자의 경우 적용 시작일 기준으로 명세서를 분리하여 작성·청구 함.
6	보훈위탁진료 요양기관 위탁 관련 현황 변동 시 청구방법은?	입원 중 위탁지정 및 도서벽지여부가 변경될 시 에는 적용 시작일(종료일) 기준으로 명세서를 분리하여 작성·청구함
7	보훈위탁진료 요양기관 위탁 관련 현황 변동 시 (신)포괄수가 대상 환자의	(신)포괄수가제 대상 환자가 입원 중 위탁지정 및 도서벽지 여부가 변경될 시에는 행위별 수가 제를 적용하여 청구함.

보험자구분	공상 등 구분	MT038 (특정내역)
4	6	A

보험자구분	공상 등 구분	MT038 (특정내역)
4	E	4

구분	보험자구분	공상 등 구분	MT038 (특정내역)
차상위	4	E	-
보훈감면 60%환자	4	6	A

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연번	질 의	응 답
	청구 방법은?	단, 포괄수가제(7개 질병군)의 경우 행위별명세 서 특정내역 MX999(기타내역)란에 왼쪽 첫 번 째부터 띄어쓰기 없이 붙여서 한글로 ‘보훈위 탁’을 기재하여 청구함. <예시> 특정내역 (MX999)기재 청구유형 올바른 기재 잘못된 기재 잘못된 기재 잘못된 기재

①

Ⓒ

Ⓒ

Ⓐ

Ⓒ

⑥

Ⓒ

보

훈

위

탁

보

훈

위

탁

보

훈

위

탁

보

훈

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