보건복지부 고시 제2024 - 000호
「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2024-000호, 2024.00.00)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.
2024년 00월 00일
보건복지부 장관
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.
Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가10 격리실 입원료 항목 다음에 “가10-2 임종실 입원료 [1인실]”를 다음과 같이 신설한다.
항 목 | 제 목 | 세 부 인 정 사 항 |
가10-2 임종실 입원료 [1인실] | 임종실에 대한 현황 신고 | 국민건강보험법 시행규칙 제12조(요양기관의 현황신고 등)의 규정에 따라 별지 제14호 서식(요양기관 현황신고서) 및 제17호 서식(요양기관 현황 변경신고서)의 임종실을 설치·신고하여야 함 |
가10-2 임종실 입원료 [1인실] 급여기준 | 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제1장 기본진료료 [산정지침] 2.다.(8) 임종실 입원료에 대한 급여기준은 다음과 같음
- 다 음 - 가. 대상기관 임종실을 별도로 신고·운영하는 아래의 기관 1) 300병상 이상 종합병원 및 상급종합병원 2) 상기 1) 이외의 임종실 설치 기관
나. 급여대상 1) 담당의사와 전문의 1인의 의학적 판단에 따라 임종이 임박하여 임종실에 입실하여 사망한 환자 2) 임종실 입원료 청구 시 명세서상 진료결과를 ‘4(사망)’ 코드로 기재하여야 함 3) 상기 1)에 해당하는 경우 [별지 제35호 서식]에 의한 임종실 입실 판단서를 작성·보관하여야 함
다. 산정횟수 1) 입원환자 1일당 1회 산정하며, 최대 3일 이내 산정 |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사의 나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사의 인정기준란을 다음과 같이 한다.
항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사 | 나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사의 인정기준 | 1. 나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사는 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. 신경근병증의 임상증상이 있고 신경학적 검사상 병변이 확인된 부위에 실시하여야 함. 나. 편측 병변의 비교 관찰을 위해 실시한 양측검사는 인정하지 아니함.
2. 다만, 동 검사를 반드시 양측으로 실시할 필요가 있는 경우는 환자의 상태에 따라 진료내역 등을 고려하여 사례별로 인정함. |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 너687 F파 신경전도검사의 너687 F파 신경전도검사[운동신경]의 급여기준란을 다음과 같이 한다.
항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
너687 F파 신경전도검사 | 너687 F파 신경전도검사[운동신경]의 급여기준 | 너687 F파 신경전도검사 [운동신경]는 관련 임상증상 및 신경학적 검사상 다음과 같은 상병이 의심되는 경우에 인정함.
- 다 음 - 가. 모든 대사성, 약물성, 유전성, 염증성, 암성 다발성 신경병증(polyneuropathy) - 당뇨병성 다발성 신경병증, 길랑-바레증후군(Guillain-Barre syndrome) 등 나. 모든 유형의 상하지 근위부 신경병증(proximal neuropathy) - 경추 및 요천추 신경근병증, 상완신경총손상, 요천추 신경총손상, 상하지 근위부에 발생한 단독신경병증(mononeuropathy) 등 |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나705 직장수지검사의 나705 직장수지검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.
항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
나705 직장수지검사 | 나705 직장수지검사의 급여기준 | 1. 나705 직장수지검사와 다음의 검사 또는 처치를 동시에 실시한 경우 나705 직장수지검사는 인정하지 아니함.
- 다 음 - 가. 나702 항문, 직장내압검사 나. 나766 결장경검사 다. 나767 직장경검사 라. 나768 S상결장경검사 마. 다203 결장조영 바. 자398 전립선맛사지 사. 자770 결장경하 종양 수술
2. 다만, 위 1.에도 불구하고, 나705 직장수지검사와 가.~사. 검사 또는 처치를 다른 진료과목 [또는 세부전문과목(분야)]의 진료 담당의사가 각각 시행한 경우에는 나705 직장수지검사를 인정함. |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 [별표 1] 제 1 절 검체검사료의 분류항목별 세부 검사항목 누325 갑상선자극호르몬란을 다음과 같이 한다.
항 목 | 제 목 | 세부인정사항 | |
누325 갑상선자극호르몬 | 각 분류 항목별 세부 검사항목 | 가. 정밀면역검사 | (01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormone |
(02) 갑상선자극호르몬결합 억제면역글로불린 Thyrotropin Binding Inhibiting Immunoglobulin | |||
가주. 정밀면역검사- 핵의학적 방법 | (01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormone | ||
(02) 갑상선자극호르몬결합 억제면역글로불린 Thyrotropin Binding Inhibiting Immunoglobulin | |||
나. 정밀면역검사- 간이검사 | (01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormone | ||
Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다246 자기공명영상진단의 자기공명영상진단(MRI) 급여기준란 다음에 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준란을 다음과 같이 한다.
항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
다246 자기공명영상진단 | 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준 | 1. 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 기본 및 특수검사는 다음의 경우 요양급여함.
- 다 음 - 가. 급여대상 1) 아래 상병 등의 뇌질환이 있거나, 이를 의심할만한 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 신경학적검사 등 타 검사 상 이상소견이 있는 경우 - 아 래 - 가) 원발성 뇌종양, 전이성 뇌종양, 두개골종양 나) 뇌혈관질환 다) 중추신경계 탈수초성질환 라) 중추신경계 감염성 및 염증성질환 마) 중추신경계 자가면역(면역이상) 질환 바) 이상운동질환 및 중추신경계 퇴행성질환 사) 신경계의 기타 선천 기형 아) 치매 자) 뇌전증 차) 뇌성마비 카) 두부손상(저산소성 뇌손상 포함) 타) 기타: 수두증, 자간증 및 전자간증, 안면경련, 삼차신경통, 두개골조기유합증, 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하증), 중추성조발사춘기, 중추성 요붕증
2) 상기 1)에도 불구하고 아래 가)~마)는 각 호의 조건을 만족하는 경우 인정 - 아 래 - 가) 두통, 어지럼 - 아래 중 하나에 해당하고 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우로 나610나 신경학적 검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록하여야 함 (단, (5), (6)의 경우 특징적인 신경학적 이상 증상이 동반되어야 함) - 아 래 - (1) 갑자기 혹은 급격히 발생한 지속적인 심한 두통(벼락두통) (2) 발살바(기침, 힘주기) 또는 성행위로 유발 혹은 악화되는 두통 (3) 소아에서 새로운 형태의 심한 두통 또는 수개월동안 강도가 심해지는 두통 (4) 암 또는 면역억제상태 환자에서 새롭게 발생한 두통 (5) 중추성 어지럼 (6) 군발두통을 포함한 삼차자율신경계 두통 또는 조짐을 동반하는 편두통으로 뇌 이상 여부의 확인이 필요한 경우 나) 신생아 - 주산기 가사 중 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 저산소성 허혈성 뇌증(뇌손상)이 의심되는 경우 다) 발달지연, 수면장애 - 상기 가.1)의 뇌질환이 의심되는 경우로 진료의가 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단한 경우 라) 정신질환으로 외래 초발 또는 입원 시(단, 낮병동 제외) 정신건강의학과 전문의 또는 전공의가 상기 가.1)의 뇌질환과 감별진단이 필요하다고 판단한 경우 마) 타 진단장비 이용이 불가하여 MRI 촬영이 불가피한 경우(사구체여과율 60ml/min 이하의 신장기능 저하 환자로 조영제 사용이 불가능한 환자, 임산부 등)
나. 급여횟수: 상기 가.의 급여대상에 해당하는 경우 1) 진단 시: 1회. 단, 정확한 진단을 위해 특수촬영 등의 다른 촬영기법이 필요한 경우 추가 1회
2) 추적검사 가) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함), 방사선치료(뇌정위적방사선수술 포함), 항암치료를 시행하는 경우 (1) 시행 전: 치료목적(수술 및 방사선치료 범위결정 등)으로 촬영한 경우 1회 (2) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함) 후: 1개월 내 1회, 2~6개월 내 추가 1회, 7~12개월 내 필요시 추가 1회 (3) 방사선치료(뇌정위적방사선수술 포함) 후: 1~3개월 경과 후 1회. 단, 악성종양은 필요시 1년 이내 추가 1회 (4) 항암치료 중: 2-3주기(cycle) 간격 나) 상기 나.2)가)에 해당하지 않는 경우 - 뇌졸중 및 일과성허혈발작: 1개월 내 1회, 2~12개월 내 추가 1회
3) 상기 나.1) 또는 나.2) 이후의 장기추적검사 가) 뇌혈관질환: 1회/년 2년간, 그 이후 1회/2년 4년간 (최대 6년) 나) 양성종양: 1회/년 2년간, 그 이후 1회/2년 8년간 (최대 10년) 단, 수술(시술) 등을 시행 후 잔여 종양이 확인된 경우 1회/년 5년간, 그 이후 1회/2년 다) 악성종양: 2회/년 2년간, 그 이후 1회/년 단, 18세 이하에서 진단받은 소아청소년암은 4회/년 5년간(또는 완치시까지) 라) 다발성경화증: 1회/년 마) 발달지연 (1) 3세 이하에서 진단받은 경우 1회/년 (최대 6세까지) (2) 4세 이상에서 진단받은 경우 필요시 최대 3회
4) 상기 나.1)~3)에도 불구하고, 환자상태의 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 추가 인정함.
다. 아래 각 호에 해당하는 경우「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
- 아 래 - 1) 상기 가.2)가)에 해당하지 않으나 뇌질환을 의심할만한 두통, 어지럼으로 나610나 신경학적검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록한 경우 최대 1회 2) 상기 나.1)~3)의 급여횟수 초과 시 (단, 최대기간, 최대횟수가 명시된 경우는 최대범위 내에 한함.)
라. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4] 희귀질환자 산정특례 대상의 구분 2~5, [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상의 구분 5, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위 중 진단받은 질환의 특성상 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도로 인정함.
마. 산정기준 1) 상기 가.~라.의 경우 영상진단료는 아래와 같이 표준영상을 획득하고, 판독의가 판독소견서를 작성·비치한 경우에 산정하며, 판독소견서 기재범위는 아래와 같음.
- 아 래 - 가) 표준영상의 범위 (1) 뇌 (가) 맥동파 순서열(Pulse sequence): 축상면 T1 강조영상(axial T1WI), 축상면 T2 강조영상(axial T2WI), 축상면 T2 FLAIR 영상(axial T2 FLAIR), 시상면 T1 강조영상(sagittal T1WI) 단, 1.5테슬라(tesla) 이상은 축상면 T2*경사에코영상(axial T2* gradient echo image) 또는 자화강조영상(susceptibility-weighted imaging)을 추가로 포함하여야 함. (나) 절편: 두께 5mm 이하, 간격 2mm 이하 수준 (다) 조영제 주입 후 촬영: 2개 이상의 수직면 및 조영제 주입 전 영상과 같은 평면 1개 이상 (라) 단, 3차원 MRI 영상을 획득하여 다양한 평면이나 절편 간격으로 재구성한 영상을 적용하거나, 특별한 의학적 목적을 위한 경우에서 영상면 또는 영상기법 등의 표준영상을 변경할 수 있음. (2) 뇌혈관: 혈관영상을 위한 재구성 영상 및 혈관 재구성 전 원본 영상 (3) 경부혈관: 혈관영상을 위한 재구성 영상 나) 판독소견서 기재범위 (1) 임상정보(병력, 검사실시 사유 등), 획득한 영상기법, 조영제 사용 여부 (2) 뇌는 대뇌, 소뇌, 뇌간, 뇌실, 뇌실질외 공간의 주요 이상소견(허혈성 병변, 출혈, 종괴, 수두증, 위축) 여부를 포함하며, 뇌·경부혈관은 혈관의 주요 이상소견(협착, 폐색, 동맥류 등) 여부를 포함하되, 이상이 있는 경우 세부내용을 상세 기술함.
2) 상기 마.1) 이외 별도로 규정하지 않은 산정기준은「방사선 영상진단의 판독료 산정기준」에 의함.
2. 상기 1.에 해당하지 않은 경우 비급여하되, 이때 담당 진료의가 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명하여야 함.
3. 상기 1.~2.에도 불구하고 경도인지장애는「경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI) 급여기준」에 따름. |
Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다277 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술의 근적외선 인도시아닌그린 비디오 피부혈행조영술의 급여기준란과 근적외선 인도시아닌그린 피부혈행조영술(유리피판)의 급여기준 및 수가산정방법란을 다음과 같이 하고, 다277나 근적외선 인도시아닌그린 림프조영술 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.
항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
다277 근적외선 인도시아닌그린 조영술 | 근적외선 인도시아닌그린 비디오 피부혈행 조영술의 급여기준 | 유방암 환자에게 자가조직 또는 보형물을 이용한 유방재건술 중 실시한 근적외선 인도시아닌그린 비디오 피부혈행조영술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. 급여대상 1) 유방암으로 유방전절제술을 시행한 경우 2) 위험감소 유방전절제술을 시행한 경우 3) 위 1), 2)로 유방재건 시행 후 합병증으로 인하여 유방재건을 재수술하는 경우
나. 수가 및 약제 산정방법 1) 다277가 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술의 소정점수로 산정 2) 해당 약제는 다277 ‘주’항에 따라 산정 |
근적외선 인도시아닌그린 피부혈행조영술(유리피판)의 급여기준 및 수가산정방법 | 근적외선 인도시아닌그린 피부혈행조영술(유리피판)은 다음의 경우에 요양급여를 인정함
- 다 음 - 가. 급여대상 및 급여횟수: 자가조직을 이용한 유리피판술(자16 피판작성술 중 사. 유리피판술, 아. 유리 감각피판술, 자. 유리복합조직이식술) 시행 환자의 경우 수술 시 1회 인정함. 나. 수가산정방법: 다277가 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술’의 소정점수를 산정하고, 동 행위에 사용하는 약제는 다277 ‘주’항에 의거함. | |
| 다277나 근적외선 인도시아닌그린 림프조영술 급여기준 | 다277나 근적외선 인도시아닌그린 림프조영술의 급여기준을 다음과 같이 함
- 다 음 - 가. 급여대상 림프부종(의심) 환자 중 진단 및 치료가 필요한 경우 나. 수가 및 약제 산정방법 1) 진단 및 수술 시 각 1회, 수술 후 추적관찰 연 2회 인정하며 여러 부위를 실시하더라도 소정점수만 산정함 2) 동일 날 다-323 림프신티그라피를 실시한 경우 중복산정 하지 아니함 3) 해당 약제는 다277 ‘주’항에 따라 산정 |
Ⅰ. 행위 제5장 주사료 중 마6 신경간내주사의 마6 신경간내주사의 정의란을 다음과 같이 한다.
항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
마6 신경간내주사 | 마6 신경간내주사의 인정기준 | 마6 신경간내주사는 신경인접부위에 스테로이드제제, 국소마취제 등을 투여하는 행위로 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. 서로 다른 신경에 각각 주사하는 경우 1일 2회 이상 실시하더라도 부위불문하고 1일 2회까지 인정 나. 실시간격은 약제 허가사항 범위내로 함 |
Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자18-1 화상처치의 화상 이외의 피부질환에 시행한 자18-1 화상처치 인정기준란 다음에 자21 내향성모조증근치수술의 자21 ‘주’항의 손발톱바닥 편평방식의 수술적 교정술의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.
항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
자21 내향성모조증근치수술 | 자21 ‘주’항의 손발톱바닥 편평방식의 수술적 교정술의 급여기준 | 집게손발톱 환자 및 손발톱바닥의 기형 또는 변형이 동반되어 통증으로 인한 보행장애 등 일상생활에 지장이 있는 내향성 손발톱 환자를 대상으로 조갑판의 부분 또는 완전 절제 후 손발톱바닥의 융기된 부위를 편평하게 하는 경우 인정하며, 사진 및 진료기록부 등에서 손발톱바닥의 상태 등이 확인되어야 함 |
Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자211 경부림프절 청소술의 중앙구역 경부림프절 청소술(Central compartment neck dissection) 수가 산정방법란 다음에 자212-1 액와감시림프절 절제술의 자212-1 액와감시림프절 절제술 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.
항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
자212-1 액와감시림프절 절제술 | 자212-1 액와감시림프절 절제술 급여기준 | 자212-1 액와감시림프절 절제술시 감시림프절 확인을 위해 생체염료, 방사선검출기(방사선동위원소 주입), 근적외선 장비(인도시아닌그린 주사)를 2가지 이상 동시 실시하더라도 1종만 요양급여를 인정함. |
Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 수술 시 사용하는 수술용 BLOWER의 급여기준란, 봉합용 고정재료의 급여기준란을 다음과 같이 한다.
제 목 | 세부인정사항 |
수술 시 사용하는 수술용 BLOWER의 급여기준 | 수술용 BLOWER는 수술부위에 멸균된 의료용 가스와 식염수를 내뿜어 혈액을 불어내는 치료재료로 다음의 경우에 요양급여함.
- 다 음 - 가. 관상동맥 문합부위 수술 시 1) 자164가 동맥간우회로 조성술(대동맥-관동맥간) 2) 자183 관상동맥내막절제술
나. 1세 이하 소아 심혈관 수술 시 |
봉합용 고정재료의 급여기준 | 봉합용 고정재료 봉합기, FASTENER는 자178 판막성형술, 자179 인공판막치환술, 자179-1 인공판막재치환술, 자179-2 비봉합 대동맥판막치환술, 자203-2 대동맥근부수술에서 봉합사의 일반적인 수기 매듭(hand tying)이 어려운 다음과 같은 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. 급여대상 1) 심장 판막의 해부학적 변형 시 2) 다중 심장판막(2개 이상) 수술 시 3) 타 심장 수술(CABG* 등)과 병행되는 경우 4) 심장재수술(Cardiac Redo Operation)로 수술적 접근이 어려운 경우
나. 급여개수: 실사용량으로 인정함. * CABG: Coronary Artery Bypass Graft |
Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 중 하부장관스텐트 급여기준란, Dilator Renal의 급여기준란, 경피적 Nephrostomy Balloon Catheter
(Ultraxx Nephrostomy Balloon Catheter등)의 급여기준란을 다음과 같이 한다.
제 목 | 세부인정사항 |
하부장관스텐트 급여기준 | 1. 하부장관(소장, 대장, 직장) 금속스텐트는 협착 및 폐색된 하부장관의 확장을 위하여 사용하는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. 악성종양으로 인해 수술이 불가능한 경우 나. 악성종양으로 인해 수술 후 협착이 재발되었으나 수술이 불가능한 경우 다. 수술 전 감압 목적으로 실시하는 아래의 경우에는 시술횟수 불문하고 부위별 1개(평생개념) 인정함. - 아 래 - 1) 완전폐색을 동반한 대장암 2) 완전폐색을 동반한 직장암
2. 상기 1항의 급여 대상 이외의 아래 경우는 풍선확장술, 수술, 기타 기존 치료가 효과가 없거나 시행이 어려운 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 제거가 가능한 피복형 금속스텐트만을 인정함.
- 아 래 - 가. 대장 또는 직장 수술 후 문합부의 협착 나. 대장 또는 직장 수술 후 문합부의 누출·누공·천공
3. 상기 1항 다. 인정개수를 초과하여 사용하거나, partial obstruction에서 수술전 감압 목적으로 사용한 치료재료 비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. |
Dilator Renal의 급여기준 | 1. Dilator Renal은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. 자337-1 경피적 신절석술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] 나. 자321 경피적 요관절석술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함]
2. 인정개수 : 실사용량 |
경피적 Nephrostomy Balloon Catheter (Ultraxx Nephrostomy Balloon Catheter등)의 급여기준 | Nephrostomy Balloon Catheter(Ultraxx Nephrostomy Balloon Catheter 등)는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. 자337-1 경피적 신절석술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] 나. 자321 경피적 요관절석술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] |
Ⅵ. 요양병원 제2부 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침을 다음과 같이 개정한다.
제2부 환자군, 임종실 급여목록·상대가치점수 및 산정지침
항 목 | 제 목 | 세 부 인 정 사 항 |
요30 요양병원 임종실 입원 정액 | 임종실에 대한 현황 신고 | 국민건강보험법 시행규칙 제12조(요양기관의 현황신고 등)의 규정에 따라 별지 제14호 서식(요양기관 현황신고서) 및 제17호 서식(요양기관 현황 변경신고서)의 임종실을 설치·신고하여야 함 |
요양병원 임종실 입원 정액 급여기준 | 의료법 시행규칙 제34조 [별표4] 제1의2호 가목을 준수한 요양병원 임종실에서 임종한 경우(병상이 300개 미만 요양병원 포함) 다음과 같이 요양급여함
- 다 음 - 가. 급여대상 담당의사와 전문의 1인의 의학적 판단에 따라 임종이 임박하여 임종실에 입실하여 사망한 환자로서 [별지 제35호 서식]에 따른 임종실 입실 판단서를 작성·보관한 경우
나. 산정횟수 입원환자 1일당 1회, 최대 4일 이내 산정가능함. |
Ⅵ. 요양병원 제2부 환자평가표란 다음에 요30 요양병원 임종실 입원 정액란을 다음과 같이 신설한다.
Ⅰ. 행위 별지 서식 중 [별지 제35호 서식]을 첨부와 같이 신설한다.
부 칙
이 고시는 2024년 8월 1일부터 시행한다.
[별지 제35호 서식]
임종실 입실 판단서 | ||||
환자 | 성명 | 생년월일 | ||
진단명 | ||||
담당의사 | 성명 | |||
판단 내용
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판단일시 년 월 일 |
(서명 또는 인) | |||
전문의 | 성명 | 전문과목 | ||
판단 내용 | ||||
판단일시 년 월 일 |
(서명 또는 인) | |||
입원 중인 환자가 임종과정에 있는지 여부에 대한 판단 결과를 기록합니다. | ||||
년 월 일 | ||||
작성자 : (서명 또는 인) | ||||
유의사항 | ||||
임종실에 입실하기 전에 담당의사는 해당 환자가 임종과정에 있는지 여부를 전문의 1명과 함께 판단해야 합니다. | ||||
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
신구조문 대비표
현 행 | 개 정 | 비고 | ||||||
항목 | 제목 | 세부인정사항 | 항목 | 제목 | 세부인정사항 | |||
I. 행위 제1장 기본진료료 | I. 행위 제1장 기본진료료 |
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<신설> | <신설> | <신설> | 가10-2 임종실 입원료 [1인실] | 임종실에 대한 현황 신고 | 국민건강보험법 시행규칙 제12조(요양기관의 현황신고 등)의 규정에 따라 별지 제14호 서식(요양기관 현황신고서) 및 제17호 서식(요양기관 현황 변경신고서)의 임종실을 설치·신고하여야 함 | (제·개정 사유) 의료법 개정에 따른 수가 신설로 임종실 입원료 [1인실] 급여기준 신설 | ||
<신설> | <신설> | 가10-2 임종실 입원료 [1인실] 급여기준 | 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제1장 기본진료료 [산정지침] 2.다.(8) 임종실 입원료에 대한 급여기준은 다음과 같음
- 다 음 - 가. 대상기관 임종실을 별도로 신고·운영하는 아래의 기관 1) 300병상 이상 종합병원 및 상급종합병원 2) 상기 1) 이외의 임종실 설치 기관
나. 급여대상 1) 담당의사와 전문의 1인의 의학적 판단에 따라 임종이 임박하여 임종실에 입실하여 사망한 환자 2) 임종실 입원료 청구 시 명세서상 진료결과를 ‘4(사망)’ 코드로 기재하여야 함 3) 상기 1)에 해당하는 경우 [별지 제35호 서식]에 의한 임종실 입실 판단서를 작성·보관하여야 함
다. 산정횟수 1) 입원환자 1일당 1회 산정하며, 최대 3일 이내 산정 | |||||
I. 행위 제2장 검사료 | I. 행위 제2장 검사료 |
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나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사 | 나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사의 인정기준 | 나611 근전도검사 및 나612 신경전도 검사는 신경근병증의 임상증상이 있고 신경학적 검사상 병변이 확인된 부위에 실시하여야 하며, 양측검사가 필요한 질환이 많지 않으므로 편측 병변의 비교관찰을 위해 실시한 양측검사는 인정하지 아니함. 다만, 동 검사를 반드시 양측으로 실시할 필요가 있는 경우에 대하여는 사례별로 인정함. | 나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사 | 나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사의 인정기준 | 1. 나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사는 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. 신경근병증의 임상증상이 있고 신경학적 검사상 병변이 확인된 부위에 실시하여야 함. 나. 편측 병변의 비교 관찰을 위해 실시한 양측검사는 인정하지 아니함.
2. 다만, 동 검사를 반드시 양측으로 실시할 필요가 있는 경우는 환자의 상태에 따라 진료내역 등을 고려하여 사례별로 인정함. | (제·개정 사유) 고시 명확화를 위한 자구수정
* (질의응답) 양측검사 필요한 사례 및 적응증 | ||
너687 F파 신경전도검사 | 너687 F파 신경전도검사[운동신경]의 급여기준 | 너687 F파 신경전도검사 [운동신경] 는 관련 임상증상 및 신경학적 검사상 다음과 같은 상병이 의심되는 경우에 인정함.
- 다 음 - 가. 당뇨병성 다발성 신경병증, 길랑-바레증후군(Guillain- Barre syndrome) 등을 포함한 모든 대사성, 약물성, 유전성, 염증성, 암성 다발성 신경병증(polyneuropathy) 나. 상하지 경추 및 요천추 신경근병증, 상완신경총손상, 요천추 신경총손상, 근위부에 발생한 단독신경병증(mononeuropathy) 등 모든 유형의 상하지 근위부 신경병증(proximal neuropathy) | 너687 F파 신경전도검사 | 너687 F파 신경전도검사[운동신경]의 급여기준 | 너687 F파 신경전도검사 [운동신경]는 관련 임상증상 및 신경학적 검사상 다음과 같은 상병이 의심되는 경우에 인정함.
- 다 음 - 가. 모든 대사성, 약물성, 유전성, 염증성, 암성 다발성 신경병증(polyneuropathy) - 당뇨병성 다발성 신경병증, 길랑-바레증후군(Guillain-Barre syndrome) 등 나. 모든 유형의 상하지 근위부 신경병증(proximal neuropathy) - 경추 및 요천추 신경근병증, 상완신경총손상, 요천추 신경총손상, 상하지 근위부에 발생한 단독신경병증(mononeuropathy) 등 | (제·개정 사유) 고시 명확화를 위한 자구수정 | ||
나705 직장수지검사 | 나705 직장수지검사의 급여기준 | 나705 직장수지검사와 다음의 검사 또는 처치를 동시에 실시한 경우 나705 직장수지검사는 인정하지 아니함.
- 다 음 - 가. 나702 항문, 직장내압검사 나. 나766 결장경검사 다. 나767 직장경검사 라. 나768 S상결장경검사 마. 다203 결장조영 바. 자398 전립선맛사지 사. 자770 결장경하 종양 수술
<신설> | 나705 직장수지검사 | 나705 직장수지검사의 급여기준 | 1. 나705 직장수지검사와 다음의 검사 또는 처치를 동시에 실시한 경우 나705 직장수지검사는 인정하지 아니함.
- 다 음 - 가. 나702 항문, 직장내압검사 나. 나766 결장경검사 다. 나767 직장경검사 라. 나768 S상결장경검사 마. 다203 결장조영 바. 자398 전립선맛사지 사. 자770 결장경하 종양 수술
2. 다만, 위 1.에도 불구하고, 나705 직장수지검사와 가.~사. 검사 또는 처치를 다른 진료과목 [또는 세부전문과목(분야)]의 진료 담당의사가 각각 시행한 경우에는 나705 직장수지검사를 인정함. | (제·개정 사유) 진료과별 질환의 특성을 고려하여 각각 산정토록 고시 개정 | ||
[별표 1] 제 1 절 검체검사료의 분류항목별 세부 검사항목 | [별표 1] 제 1 절 검체검사료의 분류항목별 세부 검사항목 | (제·개정 사유) 자구 수정 | ||||||
누325 갑상선자극 호르몬 | 각 분류 항목별 세부 검사항목 | 가. 정밀면역검사 | (01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormone | 누325 갑상선자극 호르몬 | 각 분류 항목별 세부 검사항목 | 가. 정밀면역검사 | (01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormone | |
(02) 갑상선자극호르몬결합 억제면역글로불린 Thyroxine Binding Inhibiting Immunoglobulin | (02) 갑상선자극호르몬결합 억제면역글로불린 Thyrotropin Binding Inhibiting Immunoglobulin | |||||||
가주. 정밀면역검사- 핵의학적 방법 | (01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormone | 가주. 정밀면역검사- 핵의학적 방법 | (01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormone | |||||
(02) 갑상선자극호르몬결합 억제면역글로불린 Thyroxine Binding Inhibiting Immunoglobulin | (02) 갑상선자극호르몬결합 억제면역글로불린 Thyrotropin Binding Inhibiting Immunoglobulin | |||||||
나. 정밀면역검사- 간이검사 | (01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormone | 나. 정밀면역검사- 간이검사 | (01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormone | |||||
I. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료 | I. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료 |
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다246 자기공명영상진단
| 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단 (MRI) 급여기준
| 1. 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 기본 및 특수검사는 다음의 경우 요양급여함.
- 다 음 - 가. 급여대상 1) ~ 2) <생략> - 아 래 - 가) 두통, 어지럼 - 아래 중 하나에 해당하여 나610나에 신경학적검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록한 경우
- 아 래 - (1) <생략> (2) 발열, 울렁거림(또는 구토), 어지럼 중 2가지 이상을 동반하는 지속적인 두통 (3) 발살바(기침, 힘주기) 또는 성행위로 유발 혹은 악화되는 두통 (4) 군발두통 또는 전조를 동반하는 편두통으로 뇌 이상 여부의 확인이 필요한 경우 (5) 소아에서 새로운 형태의 심한 두통 또는 수개월동안 강도가 심해지는 두통 (6) 암 또는 면역억제상태 환자에서 새롭게 발생한 두통 (7) 중추성 어지럼
나) ~ 마) <생략>
나. 급여횟수 1) ~ 4) <생략>
다. <생략>
- 아 래 - 1) 상기 가.2)가)에 해당하지 않으나 뇌질환을 의심할만한 두통, 어지럼으로 나610나 신경학적검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록한 경우 2) <생략>
라 ~ 마. <생략> 2. ~ 3. <생략> | 다246 자기공명영상진단
| 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준
| 1. 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 기본 및 특수검사는 다음의 경우 요양급여함.
- 다 음 - 가. 급여대상 1) ~ 2) <현행과 같음> - 아 래 - 가) 두통, 어지럼 - 아래 중 하나에 해당하고 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우로 나610나 신경학적 검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록하여야 함 (단, (5), (6)의 경우 특징적인 신경학적 이상 증상이 동반되어야 함) - 아 래 - (1) <현행과 같음> (2) <삭제>
(2) 발살바(기침, 힘주기) 또는 성행위로 유발 혹은 악화되는 두통 (4) <(6)으로 이동>
(3) 소아에서 새로운 형태의 심한 두통 또는 수개월동안 강도가 심해지는 두통 (4) 암 또는 면역억제상태 환자에서 새롭게 발생한 두통 (5) 중추성 어지럼 (6) 군발두통을 포함한 삼차자율신경계 두통 또는 조짐을 동반하는 편두통으로 뇌 이상 여부의 확인이 필요한 경우 나) ~ 마) <현행과 같음>
나. 급여횟수 1) ~ 4) <현행과 같음>
다. <현행과 같음>
- 아 래 - 1) 상기 가.2)가)에 해당하지 않으나 뇌질환을 의심할만한 두통, 어지럼으로 나610나 신경학적검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록한 경우(최대 1회) 2) <현행과 같음>
라 ~ 마. <현행과 같음> 2. ~ 3. <현행과 같음> | (제·개정 사유) 만나이 개정 시 문구 누락으로 정정
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다277 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술 | 근적외선 인도시아닌그린 비디오 피부혈행 조영술의 급여기준 | <생략>
- 다 음 - 가. 급여대상 1) ~ 3) <생략>
나. 수가 및 약제 산정방법 1) 다277 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술의 소정점수로 산정 2) <생략> | 다277 근적외선 인도시아닌그린 조영술 | 근적외선 인도시아닌그린 비디오 피부혈행 조영술의 급여기준 | <현행과 같음>
- 다 음 - 가. 급여대상 1) ~ 3) <생략>
나. 수가 및 약제 산정방법 1) 다277가 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술의 소정점수로 산정 2) <현행과 같음> | (제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 개정 및 신설 | ||
근적외선 인도시아닌그린 피부혈행조영술(유리피판)의 급여기준 및 수가산정방법 | <생략>
- 다 음 - 가. <생략> 나. 수가산정방법: 다277 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술’의 소정점수를 산정하고, <생략> | 근적외선 인도시아닌그린 피부혈행조영술(유리피판)의 급여기준 및 수가산정방법 | <현행과 같음>
- 다 음 - 가. <현행과 같음> 나. 수가산정방법: 다277가 수술 중 근적외선 인도시아닌그린 비디오 혈관조영술’의 소정점수를 산정하고, <현행과 같음> | (제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 개정 및 신설 | ||||
<신설> | <신설> | 다277나 근적외선 인도시아닌그린 림프조영술 급여기준 | 다277나 근적외선 인도시아닌그린 림프조영술의 급여기준을 다음과 같이 함
- 다 음 - 가. 급여대상 림프부종(의심) 환자 중 진단 및 치료가 필요한 경우
나. 수가 및 약제 산정방법 1) 진단 및 수술 시 각 1회, 수술 후 추적관찰 연 2회 인정하며 여러 부위를 실시하더라도 소정점수만 산정함 2) 동일 날 다323 림프신티그라피를 실시한 경우 중복산정 하지 아니함 3) 해당 약제는 다277 ‘주’항에 따라 산정 | (제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 개정 및 신설 | ||||
I. 행위 제5장 주사료 | I. 행위 제5장 주사료 |
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마6 신경간내주사 | 마6 신경간내주사의 정의 | 신경간내주사란 신경인접부위에 스테로이드제제, 국소마취제 등을 주입하는 행위로서 서로 다른 신경에 각각 주사하는 경우 1일 2회 이상 실시하더라도 부위불문하고 1일2회까지 인정하며, 실시간격은 약제 허가사항 범위내로 함. | 마6 신경간내주사 | 마6 신경간내주사의 인정기준 | 마6 신경간내주사는 신경인접부위에 스테로이드제제, 국소마취제 등을 투여하는 행위로 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 서로 다른 신경에 각각 주사하는 경우 1일 2회 이상 실시하더라도 부위불문하고 1일 2회까지 인정 나. 실시간격은 약제 허가사항 범위내로 함 | (제·개정 사유) 고시 명확화를 위한 자구수정 | ||
I. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 | I. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 |
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<신설> | <신설> | <신설> | 자21 내향성모조증근치수술 | 자21 ‘주’항의 손발톱바닥 편평방식의 수술적 교정술의 급여기준 | 집게손발톱 환자 및 손발톱바닥의 기형 또는 변형이 동반되어 통증으로 인한 보행장애 등 일상생활에 지장이 있는 내향성 손발톱 환자를 대상으로 조갑판의 부분 또는 완전 절제 후 손발톱바닥의 융기된 부위를 편평하게 하는 경우 인정하며, 사진 및 진료기록부 등에서 손발톱바닥의 상태 등이 확인되어야 함. | (제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 신설 | ||
<신설> | <신설> | <신설> | 자212-1 액와감시림프절 절제술 | 자212-1 액와감시림프절 절제술 급여기준 | 자212-1 액와감시림프절 절제술시 감시림프절 확인을 위해 생체염료, 방사선검출기(방사선동위원소 주입), 근적외선 장비(인도시아닌그린 주사)를 2가지 이상 동시 실시하더라도 1종만 요양급여를 인정함. | (제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 신설 | ||
Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 | Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 |
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수술 시 사용하는 수술용 BLOWER의 급여기준 | 수술용 BLOWER는 수술부위에 멸균된 의료용 가스와 식염수를 내뿜어 혈액을 불어내는 치료재료로 다음의 경우에 요양급여함.
- 다 음 - 가. 관상동맥 문합부위 수술 시 1) 자164가 동맥간우회로 조성술(대동맥-관동맥간) 2) 자183 관상동맥내막절제술 <신설> 나. <생략> | 수술 시 사용하는 수술용 BLOWER의 급여기준 | 수술용 BLOWER는 수술부위에 멸균된 의료용 가스와 식염수를 내뿜어 혈액을 불어내는 치료재료로 다음의 경우에 요양급여함.
- 다 음 - 가. 관상동맥 문합부위 수술 시 1) 자164가 동맥간우회로 조성술(대동맥-관동맥간) 2) 자183 관상동맥내막절제술 3) 자203-2 대동맥근부수술 나. <현행과 같음> | (제·개정 사유) 해당 치료재료 급여기준에 ‘자203-2 대동맥근부수술’ 추가 | ||||
봉합용 고정재료의 급여기준 | 봉합용 고정재료 봉합기, FASTENER는 자178 판막성형술, 자179 인공판막치환술, 자179-1 인공판막재치환술, 자179-2 비봉합 대동맥판막치환술, <신설>에서 봉합사의 일반적인 수기 매듭(hand tying)이 어려운 다음과 같은 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 요양급여를 인정함.
<이하, 생략> | 봉합용 고정재료의 급여기준 | 봉합용 고정재료 봉합기, FASTENER는 자178 판막성형술, 자179 인공판막치환술, 자179-1 인공판막재치환술, 자179-2 비봉합 대동맥판막치환술, 자203-2 대동맥근부수술에서 봉합사의 일반적인 수기 매듭(hand tying)이 어려운 다음과 같은 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 요양급여를 인정함.
<이하, 현행과 같음> | (제·개정 사유) 해당 치료재료 급여기준에 ‘자203-2 대동맥근부수술’ 추가 | ||||
Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 | Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 |
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하부장관스텐트 급여기준 | 1. 하부장관(소장, 대장, 직장) 금속스텐트는 협착 및 폐색된 하부장관의 확장을 위하여 사용하는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. ~ 나. <생략> 다. Rectosigmoid 또는 Distal descending colon의 complete obstruction을 동반한 대장 및 직장암에서 수술 전 감압 목적으로 실시하는 경우에는 시술횟수 불문하고 부위별 1개(평생개념) 인정함.
2. ~ 3. <생략> | 하부장관스텐트 급여기준 | 1. 하부장관(소장, 대장, 직장) 금속스텐트는 협착 및 폐색된 하부장관의 확장을 위하여 사용하는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. ~ 나. <현행과 같음> 다. 수술 전 감압 목적으로 실시하는 아래의 경우에는 시술횟수 불문하고 부위별 1개(평생개념) 인정함. - 아 래 - 1) 완전폐색을 동반한 대장암 2) 완전폐색을 동반한 직장암
2. ~ 3. <현행과 같음> | (제·개정 사유) 적응증 확대 | ||||
Dilator Renal의 급여기준 | 요관 또는 신 결석을 제거하기 위해 시행하는 자337-1 경피적 신절석술(Percutaneous Nephrolithotomy, PNL)은 내시경하에 puncture needle로 신실질을 천자하여 규격이 2Fr 또는 4Fr씩 증가된 Dilator Renal로 30Fr(직경 1cm)까지 확장한 후 이곳을 통하여 신내시경을 신배에 삽입하고 수술하는 방법으로 이때 사용하는 dilator는 실사용량으로 요양급여를 인정함. | Dilator Renal의 급여기준 | 1. Dilator Renal은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. 자337-1 경피적 신절석술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] 나. 자321 경피적 요관절석술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함]
2. 인정개수 : 실사용량 | (제·개정 사유) 문구정비 및 적응증 확대 | ||||
경피적 Nephrostomy Balloon Catheter (Ultraxx Nephrostomy Balloon Catheter등)의 급여기준 | Nephrostomy Balloon Catheter(Ultraxx Nephrostomy Balloon Catheter 등)는 풍선을 이용하여 신장확장을 함으로써 Renal Dilator에 비해 시술이 쉽고 출혈의 가능성을 낮추는 장점이 있어 자337-1 경피적 신절석술(Percutaneous Nephrolithotomy, PNL) 시술 시 요양급여를 인정함. | 경피적 Nephrostomy Balloon Catheter (Ultraxx Nephrostomy Balloon Catheter등)의 급여기준 | Nephrostomy Balloon Catheter(Ultraxx Nephrostomy Balloon Catheter 등)는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. 자337-1 경피적 신절석술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] 나. 자321 경피적 요관절석술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함] | (제·개정 사유) 문구정비 및 적응증 확대 | ||||
Ⅵ. 요양병원 제2부 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 | Ⅵ. 요양병원 제2부 환자군, 임종실 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 | |||||||
<신설> | <신설> | <신설> | 요30 요양병원 임종실 입원 정액 | 임종실에 대한 현황 신고 | 국민건강보험법 시행규칙 제12조(요양기관의 현황신고 등)의 규정에 따라 별지 제14호 서식(요양기관 현황신고서) 및 제17호 서식(요양기관 현황 변경신고서)의 임종실을 설치·신고하여야 함 | (제·개정 사유) 의료법 개정에 따른 수가 신설로 요양병원 임종실 입원 정액 급여기준 신설 | ||
요양병원 임종실 입원 정액 급여기준 | 의료법 시행규칙 제34조 [별표4] 제1의2호 가목을 준수한 요양병원 임종실에서 임종한 경우(병상이 300개 미만 요양병원 포함) 다음과 같이 요양급여함
- 다 음 - 가. 급여대상 담당의사와 전문의 1인의 의학적 판단에 따라 임종이 임박하여 임종실에 입실하여 사망한 환자로서 [별지 제35호 서식]에 따른 임종실 입실 판단서를 작성·보관한 경우
나. 산정횟수 입원환자 1일당 1회, 최대 4일 이내 산정가능함. | |||||||