「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」개정안
1. 제정이유
연 365회 초과 외래진료 본인부담률 90% 적용을 규정한「국민건강보험법」 시행령 제19조 제1항 [별표2] 5호의2가 신설(’24.4.19 공포, ’24.7.1 시행)됨에 따라, 시행에 필요한 요양급여비용 청구방식 등 세부 사항을 정하려는 것임
2. 주요내용
연 365회 초과자의 외래진료에 대한 본인부담률 90% 적용을 위하여 청구
코드 신설(별표 6 Ⅷ. 기타의 구분 中 26 신설) 및 요양급여비용 청구 금액 기재 방식 관련 문구 정비
3. 참고사항
가. 관계법령 : 「국민건강보험법」제44조, 제47조 및 동법 시행령 제19조 [별표2] 제5호의2, 동법 시행규칙 제19조 제3항
나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음
다. 합 의 : 별도조치 필요 없음
라. 기 타 : 행정예고(2024. 00. 00. ∼ 00. 00.) 결과, 특기할 사항 없음
보건복지부 고시 제2024-000호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2024-000호, 2024.0.0.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.
2024년 00월 00일
보건복지부장관
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정
요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.
별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1) 의·치과 1) 명세서 일반내역의 항목명 중 ‘100분의100미만 본인일부부담금’, ‘100분의100미만 청구액’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
100분의100미만 본인일부부담금 | n(10) | 319 | - 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 - 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ㆍ보훈 국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하고 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 |
100분의100미만 청구액 | n(10) | 329 | - 100분의100미만 총액에서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 - 100분의100미만 총액에서 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결공단부담금을 기재하며 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금과 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기재 |
별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(2) 한방 1) 명세서 일반내역의 항목명 중 ‘100분의100미만 본인일부부담금’, ‘100분의100미만 청구액’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.
항 목 명 | MODE | POSI TION | 항 목 설 명 |
100분의100미만 본인일부부담금 | n(10) | 296 | - 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 - 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ㆍ보훈 국비환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 |
100분의100미만 청구액 | n(10) | 306 | - 100분의100미만 총액에서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 - 100분의100미만 총액에서 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재 |
별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의·치과 및 한방) 1) 명세서 일반내역(의·치과 및 한방)의 항목명 ‘청구사항’ 중 ‘100분의100미만 본인일부부담금‘, ‘100분의100미만 청구액’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.
항 목 명 | MODE | 항 목 설 명 |
100분의100미만 본인일부부담금 | 9(10) | - 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 - 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ㆍ보훈 국비환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 |
100분의100미만 청구액 | 9(10) | - 100분의100미만 총액에서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 - 100분의100미만 총액에서 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재 |
별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식) 제8호 하목을 다음과 같이 한다.
하. “100분의100미만 총액”란은 A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재하고,
“100분의100미만 본인일부부담금”란은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원 미만 절사한 금액을 기재하며, 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재하고, 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하며, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 100분의100미만 본인일부부담금을 산출하여 기재하고,
“100분의100미만 청구액”란은 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하되, 100분의100미만 총액에서「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 본인일부부담금과 국가부담금을 합한 금액을 제외하여 기재하고,
“100분의100미만 보훈청구액”은 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재하고, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재한다.
별표 6 Ⅷ. 기타의 구분 중 26란을 다음과 같이 신설한다.
구분 | 대 상 | 특정기호 |
26 | 「국민건강보험법 시행령」 제19조 별표2 제5호의2에 따른 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 대상자의 외래진료 | F029 |
부 칙
제1조(시행일) 이 고시는 2024년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정 규정은 2024년 7월 1일 진료분부터 적용한다.
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외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시 제정안
「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」제정안
1. 제정이유
연 365회 초과 외래진료 본인부담률 90% 적용을 규정한「국민건강보험법」 시행령 제19조 제1항 [별표2] 5호의2가 신설(’24.4.19 공포, ’24.7.1 시행)됨에 따라, 고시로 위임된 사항과 그 시행에 필요한 세부 사항을 정하는 것으로 외래진료 본인부담 차등 적용 범위 등을 정하려는 것임
2. 주요내용
가. 외래진료 본인부담 차등 적용에 관한 적용 제외 기준 규정(안 제2조)
나. 외래진료 본인부담 차등 적용 제외 기준 해당 여부 심의·의결을 위한 과다의료이용심의위원회 설치 및 구성에 관하여 규정(안 제3조)
다. 과다의료이용심의위원회 소집 관련 규정(안 제4조)
라. 과지급된 공단부담금 환수 관련 규정(안 제5조)
마. 외래진료 본인부담 차등 적용을 위한 세부 사항은 공단의 이사장이 별도로 정할 수 있도록 규정(안 제6조)
3. 참고사항
가. 관계법령 : 「국민건강보험법」제44조 및 동법 시행령 제19조 제1항 별표2
나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음
다. 합 의 : 별도조치 필요 없음
라. 기 타 : 행정예고(2024. 00. 00. ∼ 00. 00.) 결과, 특기할 사항 없음
보건복지부고시 제 호
외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시
제1조(목적) 이 고시는 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 별표2 제5호의2의 외래진료 본인부담차등에 관하여 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(적용 범위) 「국민건강보험법 시행령」(이하 ‘영’이라 한다.) 제19조 및 별표2 제5호의2 다목의 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람”이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
1. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제7조에 따라 등록된 산정특례 대상자(이하 ‘산정특례자’라 한다.)로서 해당 산정특례 질환으로 외래진료를 받은 사람
2. 제1호에 해당되지 않는 산정특례자로서 「장애인복지법」에 따른 장애의 정도가 심한 장애인(이하 ‘중증장애인’이라 한다.)(다만, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별표6에 따른 질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 사람은 제외한다.)
3. 제1호, 제2호에 해당되지 않는 산정특례자 또는 중증장애인으로서 제3조 과다의료이용심의위원회를 통해 영 별표2 제5호의2 다목 4)의 “불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람”이라고 심의·의결된 사람(다만, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별표6에 따른 질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 사람은 제외한다.)
제3조(과다의료이용심의위원회 설치 및 구성) ① 제2조 제3호 해당 여부에 대한 의학적 타당성, 필요성 등을 심의·의결하기 위하여 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다.) 제13조에 따른 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다.)에 과다의료이용심의위원회(이하 ‘심의위원회’라 한다.)를 둔다.
② 심의위원회는 위원장을 포함하여 33명 이내의 위원으로 구성한다.
1.「의료법」에 따라 의사‧한의사‧치과의사 면허증을 취득한 후 5년이 지나고 의과대학‧치과대학‧한의과대학 또는 의료기관에 종사한 진료과목별‧전문진료 분야별 전문의
2. 보건복지부 소속 공무원 1명
3. 공단 소속 직원 1명
4. 법 제62조에 따른 건강보험심사평가원 장이 그 소속 직원 중에서 추천하는 사람 1명
③ 심의위원회의 위원장은 제2항 제1호에 따른 위원 중에서 호선한다.
제4조(심의위원회 소집) 심의위원회의 회의는 제3조 제3항에 따른 위원장이 제2항의 위원 중에서 10명 이내의 위원을 선정한 후 이들을 소집하여 개최한다. 이 경우 다음 각 호에 해당하는 위원을 각 호에 해당하는 인원 이상 반드시 선정해야 한다.
1. 제2항 제1호에 따른 위원: 2명
2. 제2항 제2호에 따른 위원: 1명
3. 제2항 제3호, 같은 항 제4호에 따른 위원: 각 1명
제5조(부당이득 환수) ① 공단은 영 제19조 및 별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금이 적용되지 아니하여 공단의 부담금이 과지급된 경우에는 민법 제741조에 따라 과지급된 부분에 해당하는 부담금을 환수할 수 있다.
제6조(세부 운영사항) 이 고시에서 정한 사항 외에 외래진료 본인부담차등 적용, 심의위원회 임기, 운영 등에 관하여 필요한 세부사항은 공단의 이사장이 별도로 정한다.
제7조(재검토기한) 보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2024년 7월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.
부 칙
제1조(시행일) 이 고시는 2024년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 별표2 제5호의2의 “연간 외래진료 횟수”는 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정한다. 다만, 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 외래진료 횟수를 산정한다.