※ 본 질의응답은 입법(행정)예고 사항을 반영한 것으로 개정 시 내용 변경될 수 있으니 참고하여 주시기 바랍니다.
요양기관 본인확인 강화 제도 관련 질의응답
Q1 ‘요양기관 본인확인 강화’ 제도란?
○ 요양기관이 가입자 및 피부양자에게 요양급여를 실시하는 경우, 신분증명서
등으로 본인여부 및 건강보험 자격을 확인해야 하는 제도(’24.5.20. 시행)임
- (법적 근거) 「국민건강보험법」 제12조 제4항
Q2 ‘요양기관 본인확인 강화’ 제도 도입 이유는?
○ 의료행위 전 정확한 본인확인을 통한 환자 안전 확보
- 동명이인, 유사한 이름 등 정확한 본인확인을 거치지 않고 수진자를 착오
접수하여 진료할 경우, 환자의 안전 위협 및 진료기록 왜곡
- 타인명의 신분증을 도용하여 향정신성 의약품을 처방받는 자의 약물 오남용 방지
○ 건강보험 부당수급 방지를 통한 재정 건전화 기여
- 보험료를 납부하지 않은 무자격자(외국인 등)의 진료에 따른 재정누수 방지
<관련 사례>
∎“환자 주민번호로 5년간 ‘졸피뎀’ 1만7천여정 처방받아”(‘18.12.10., 파이낸셜뉴스)
∎“10년 동안 다른 사람 건강보험 7백여 차례 도용...50대 여성 검거”(‘21.12.21., KBS)
∎“10년간 타인 명의로 병원 드나든 50대 여성, 징역 6개월”(‘24.3.23., new1)
∎“사망자 명의 도용 마약류 처방 … 감사원 위반 사례 적발”(’24.1.11., 의협신문)
Q3 수진자 내원 시 본인확인 절차는?
○ 요양기관이 진료 전 신분증명서 등을 통해 환자의 본인여부 및 자격 확인 후 접수- 본인확인: 증명서의 인적사항(생년월일·사진 등)을 통해 본인확인
- 자격확인: 공단의 수진자자격조회시스템을 통해 조회
Q4 본인확인 수단으로 인정하는 신분증의 종류는?
∎ (실물증) 주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증, 국가보훈등록증, 건강보험증외국인등록증, 외국국적동포국내거소신고증(F-4), 영주증(F-5) 등
※ 신여권은 여권정보증명서를 첨부할 경우만 가능
∎ (모바일) 모바일 건강보험증(QR인증 포함), 모바일 신분증(운전면허증, 국가보훈등록증), 모바일 확인서비스*(주민등록증, 운전면허증)에 등록된 신분증
제시의 경우도 인정 * (서비스앱) 정부24, PASS, KB스타뱅킹 등
※ 신분증은 행정기관이나 공공기관이 발행한 증명서로서 사진이 붙어있고, 주민
등록번호 또는 외국인등록번호가 포함되어 본인임을 확인할 수 있는 증명서로
실물증의 경우 원본만 인정하고 사본(촬영된 신분증) 인정 불가
Q5 건강보험증은 사진 및 주민등록번호가 없는데 본인확인 수단으로 인정하는지?
○ 본인확인 수단으로 인정가능「국민건강보험법」 제12조제2항에 따라 건강보험증은(종이·모바일 모두 포함)
본인확인 수단으로 인정 가능함
Q6 본인확인 예외 대상은?
○ 19세 미만○ 본인여부를 확인한 요양기관에서 확인일로부터 6개월 이내에 요양급여를
받은 사람
○ 처방전에 따라 약국(한국희귀·필수의약품센터 포함)에서 약제를 지급받는 사람
○ 진료의뢰·회송환자
○ 응급환자(「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 자)
○ 거동이 현저히 불편한 자 등 보건복지부장관이 정하여 고시*하는 경우로 정함
… (법적 근거) 시행규칙 개정안(제7조의2 제5항)
* 「건강보험 본인 여부 및 자격 확인 등에 관한 고시안」행정예고(’24.5.2.~5.16.)
∎「장애인복지법 시행규칙」제2조에 따른 장애의 정도가 심한 장애인에게
요양급여를 실시하는 경우
∎「노인장기요양보험법 시행령」제7조제1항제1호부터 제6호까지의 등급을
받은 사람에게 요양급여를 실시하는 경우
∎「모자보건법」 제2조제1호의 임산부에게 요양급여를 실시하는 경우
Q7 본인확인 예외사항 중 6개월 이내 재진환자의 기준은?
○ 본인확인 예외대상의 재진환자는 ’24.5.20. 이후 본인확인을 실시한 요양기관에서본인확인을 한 날로부터 6개월 이내 해당 요양기관을 내원한 환자임
※ 환자의 상병에 근거한 요양급여비용 청구기준에 따른 재진과 상이함
예1) ’24.5.20. 이전, 6개월 이내 해당 요양기관에서 진료를 받았을지라도 ’24.5.20.
이후 본인확인 대상임
① ’24.5.17.진료 → ’24.5.20.내원 시 본인확인 필요
② ’24.5.20. 본인확인 후 진료 → ’24.11.20. 진료받을 경우, 본인확인 필요.
계산식: 5월20일∼6월19일(1개월), 6월20일∼7월19일(2개월), 7월20일∼8월19일(3개월),
8월20일∼9월19일(4개월), 9월20일∼10월19일(5개월), 10월20일∼11월19일(6개월)
※ 진료당일(초일) 포함, 일 계산이 아닌 월단위로 계산
예2) ’24.5.20. 이전부터 계속 입원 중인 경우 본인확인을 하지 않아도 됨
그러나, 퇴원 후 6개월 경과와 관계없이 내원 할 경우 본인확인 대상
단, ’24.5.20. 이후 본인확인 후 입원하였을 경우 퇴원일 후 6개월 이내 본인
확인 예외 대상임
Q8 진료의뢰·회송서에 의한 환자의 경우 본인확인을 해야 하는지?
○ 진료의뢰‧회송을 의뢰한 병‧의원에서 본인확인을 해야 하고,○ 환자의 진료 의뢰 · 회송서를 받은 병‧의원의 경우, 진료의뢰서를 가지고 와서 진료하는 최초 1회 진료는 본인확인 예외대상임
다만, 동일한 환자가 해당 병‧의원에 다시 내원할 경우(6개월 여부와 관계없이) 본인확인을 실시해야함
Q9 비급여로 진료 받는 환자에 대해서도 본인확인을 해야 하는지?
○ 비급여 진료의 경우 본인확인 대상이 아님- “요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 실시하는 경우 본인여부 및 그 자격을 확인하여야 한다.”고 국민건강보험법 제12조 제4항에 명시
되어 있어, 국민건강보험법 제41조제2항제1호에 따라 요양급여를 실시하는
경우 즉 건강보험을 적용하는 경우 본인확인 대상임
Q10 대리처방의 경우도 건강보험법에 의한 본인확인 대상인지?
○ 대리처방의 경우 본인확인 대상이 아니며, 건강보험법이 아닌 의료법의적용을 받음(「의료법」 제17조의2, 「의료법 시행령」 제10조의2, 「의료법 시행규칙」 제11조의2)
- 현행 대리처방 요건(의식불명, 거동곤란 등)에 맞게 대리인(직계존·비속, 시설근무자 등)이
관련 서류(신분증, 가족관계증명서 등)를 지참하여야함.
Q11 비대면진료의 경우 본인확인은 어떻게 해야 하는지?
○ (비대면진료 시 본인확인 방법)① (화상진료) 본인 사진이 포함된 신분증을 활용하여 화상전화를 통해
얼굴과 대조 ② (전화통화 진료) 진료 전 신분확인 가능서류를 의료기관에
팩스, 이메일, 보호자 방문 등의 방법으로 제출
※ 비대면 진료의 경우, 보건복지부의 행정지침에 따라 운영되고 있어, 금번
시행되는 요양기관 본인확인 제도와 관계없이 현재와 같이 보건복지부의
비대면 지침에 따라 실시
Q12 요양기관이 본인여부를 확인하지 않으면 어떻게 되는지?
○ 요양기관에 과태료 및 부당이득금이 부과될 수 있음○ (과태료) 본인여부 및 자격을 확인하지 아니하면 100만원 이하의 과태료 부과
- 1차 위반(30만원), 2차 위반(60만원), 3차 위반(100만원), … 국민건강보험법 제119조
○ (부당이득금) 증 대여‧도용 적발 시, 요양기관에서 본인확인을 하지 않음이
확인될 경우 부당행위자와 연대하여 부당이득금이 부과될 수 있음
… 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)
- 단순히 본인확인을 하지 않았다고 해서 부당이득금이 부과되는 것이 아니고
수진자의 증도용 등으로 인한 부정수급 발생과 요양기관의 본인확인
미이행 요건이 전부 충족될 경우 수진자⊕요양기관에 연대 고지
Q13 수진자가 타인의 신분증을 도용‧대여하여 진료 받은 경우 요양기관의 책임은?
○ 요양기관이 본인확인을 하였을 경우(거짓확인 제외), 요양기관에는 과태료및 부당이득금이 부과되지 않음
※ 증대여‧도용 시 수진자에게 2년 이하 징역 또는 2천만원 이하의 벌금이 부과됨
Q14 신분증 미지참자에 대한 대처 방안은?
○ 휴대폰을 활용한 모바일건강보험증 설치 후 활용 안내- 구글 플레이스토어 / 아이폰 앱스토어에서 ‘모바일건강보험증’ 검색 → 설치
○ 전액 본인부담(공단부담금+본인부담금)으로 진료 받은 후, 14일 이내 신분증과
기타 요양기관 요구 서류(진료비 영수증 등) 지참하여 건강보험으로 적용된
금액정산 안내
Q15 신분증 제시 거부자에 대한 대처 방안은?
○ 요양기관이 환자에게 일반 수가(비급여)를 적용한 진료 안내신분증 미제출시 건강보험 적용이 어려움을 안내하고, 신분증 대신 모바일
건강보험증으로도 본인확인이 가능함을 안내하였음에도 불구하고 본인확인을
거부할 경우 일반 수가를 적용하여 진료 가능
Q16 요양기관 본인확인 결과 관리 방법은?
○ 본인확인 결과는 ① 전산 활용(요양기관 정보마당 및 자체 프로그램을 활용하는 경우)또는 ② 수기 기록 등 요양기관에서 자율적으로 선택하여 관리 가능
○ (요양기관정보마당을 활용하는 경우) 요양기관에서 수진자자격확인시스템의
‘본인확인완료 □’ 에 체크하여 관리
- 경로: 요양기관 정보마당>수진자자격확인-‘본인확인완료□’
○ (자체 프로그램을 활용하는 경우) 요양기관 EMR화면에 ‘본인확인완료 □’
체크박스를 추가 개발하고, 본인확인 체크 후 자격조회를 하면 결과가 연계됨
※ (게시) 요양기관정보마당>공지사항(’요양기관 본인확인 강화 제도 관련 프로그램 설명 안내)
○ (수기 기록) 진료기록부에 본인확인 여부를 기록
Q17 동사무소에서 사용하는 본인 확인용 지문판독기 사용(배부) 계획이 있는지?
○ 지문은 본인확인 수단으로 인정하고 있지 않음이를 위한 법적 근거가 부재하며 본인확인을 위한 수단은 관련 법령(국민건강
보험법, 국민건강보험법 시행규칙, 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 경우)에
명시된 사항만 인정 가능함
Q18 외래에 붙여 놓을 수 있는 정부정책이 담긴 포스터 제작‧배부 요청
○ ‘본인확인 강화 제도’ 홍보물(포스터, 리플릿, 종이삼각대)이 5월3일부터순차적으로 요양기관(약국, 보건소 제외)에 배부되고 있음
- 추가 배부 계획은 없으며, 추가분 필요할 경우 공단 홈페이지 공지사항과
요양기관정보마당 공지사항에 게시된 파일로 자체 제작
Q19 촬영한 신분증 또는 건강보험증 사본을 제시하는 경우에도 본인확인이 가능한지?
○ 신분증 또는 건강보험증 사본은 본인확인 수단으로 인정하고 있지 않음- 영상, 사진촬영 등에 의한 사본은 본인확인 수단으로 인정불가
Q20 키오스크를 활용하여 환자 등록 및 수납 등의 업무처리를 하는 의료기관의 경우,
시스템 업그레이드 등 비용지원이 가능한지 여부
○ 요양기관의 시스템 업그레이드 비용에 대한 지원 계획은 없음- 요양기관 키오스크의 바코드 및 QR을 활용한 본인확인을 위해서는 프로그램
개선이 필요하며, 프로그램 업그레이드에 소요되는 비용지원은 어려우나
프로그램 개발 가이드를 공단이 제공하고 있음(요양기관 정보마당)
Q21 본인확인 제도와 관련하여 공단으로 전화할 수 있도록 직통 전화 개설 등을
고려하고 있는지?
○ 고객센터(1577-1000)를 통한 응대 예정- 시스템 문제 등으로 직통 전화 개설은 어려우며 고객센터 상담원을 통한 응대 예정
Q22 본인확인 강화 제도 시행 이후 계도기간 운영 여부?
○ 계도기간 운영(시행 후 3개월)- 제도 시행 초기 일선 현장의 혼란을 방지하기 위해 3개월(5.20.∼8.20.)간 과태료 및 부당이득금 부과를 유예할 예정입니다.