- 진료비 계산서(영수증) 항목
- 급여 일부 본인부담
- 급여 전액 본인부담
- 비급여 선택진료료
- 비급여 선택진료료 외
진료비 계산서(영수증) 항목
영수증 항목
진료비 계산서를 받아보면 항목이 복잡하게 되어 있습니다.
진찰료, 입원료, 식대 등은 어느 정도 해석이 되는데,
급여, 비급여, 본인부담금, 전액본인부담, 선택진료료와 같은 생소한 단어가 보입니다.
이번 시간은 급여와 비급여 항목에 대해 알아봅시다.
급여, 비급여
진료비는 크게 급여와 비급여로 나눌 수 있습니다.
건강보험 혜택을 받을 수 있는 항목은 급여, 그렇지 않은 경우는 비급여입니다.
급여는 일부 본인부담과 전액 본인부담으로 이루어져 있습니다.
비급여는 선택진료료와 선택진료료 외로 이루어져 있습니다.
급여 일부 본인부담
우선 급여항목에 대해 알아봅시다. 급여는 일부부담과 전액부담이 있는데 이 장에서는 일부부담에 대해 다룹니다.
급여 일부 본인부담은 본인부담금과 공단부담금으로 구분되며, 우리가 흔히 알고 있는 건강보험공단에서 급여처리가 되는 항목입니다.
단가의 상한선이 법에 의해 정해져 있으며 본인부담률 또한 규정되어 있습니다.
비용의 일부부담
국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. <개정 2016. 3. 22.>
예시 : 종합병원 진찰료 단가
2022년 종합병원 초진진찰료는 상한가 18,210원입니다. 해당 금액을 초과하여 산정할 수 없음을 의미합니다.
예시 : 종합병원 본인일부부담률
| 소재지 | 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 |
|---|---|---|---|
| 동지역 | 일반환자 | (일반) 요양급여비용총액의 50% (임신부) 요양급여비용총액의 30% (1세미만) 요양급여비용총액의 15% |
100원미만 절사 |
| 의약분업 예외환자 |
(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 50% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15% |
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| 읍.면 지역 | 일반환자 | (일반) 요양급여비용총액의 45% (임신부) 요양급여비용총액의 30% (1세미만) 요양급여비용총액의 15% |
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| 의약분업 예외환자 |
(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 45% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15% |
종합병원의 외래환자 본인부담률은 보통 50%입니다.
그리하여 종합병원에서 초진진찰을 받으면
초진진찰료 18,210원 중 50%인 9,100원이 본인부담금이고 나머지 9,110원이 공단부담금으로 산정합니다.
우리가 매월 납입하고 있는 건강보험료는 이 공단부담금 부분을 부담하기 위함입니다.
급여 전액 본인부담
급여 항목 중 전액 본인부담에 대해 알아봅시다.
전액 본인부담은 말 그대로 부담금 전체를 환자가 부담하는 항목입니다.
예를 들면 단가가 1만 원인 치료를 전액본인부담 1만 원, 공단부담 0원으로 산정하는 것이지요.
100분의 100, 100대 100 항목으로 표현하기도 합니다.
전액 본인부담 정의
백분의 백(100분의 100, 100대 100)건강보험 급여에 해당하는 항목 중 국민건강보험법 시행규칙 제16조 (요양급여비용의 본인부담) 및 동법 시행령 별표 2 제4호에 의거하여, 보건복지부령으로 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100의 범위에서 본인이 부담하는 것입니다.
전액 본인부담 VS 비급여
그러면 비급여와 똑같은 소리 아닌가 하는 의구심이 생길 수 있습니다.
전액 본인부담 항목이 비급여와 다른 점은 해당 치료재료가 의학적으로 인정은 되지만, 건보재정악화 영향을 고려하여 환자가 모두 부담하도록 규정되어 있다는 것입니다.
실제로 병원심사부서에서는 이 항목을 전액본인부담 항목으로 0원짜리 수가 청구명세서를 작성합니다.
해당 항목은 100분의 100 범위 내에서 부담하기 때문에 상한금액이 정해져 있습니다.
요양급여비용의 본인부담 항목 및 부담률(제16조 관련) <국민건강보험법 시행규칙>
아래는 건강보험법 시행규칙 일부입니다.
나. 다음에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 공단이 부담하는 요양급여비용의 상한금액을 초과하는 비용
1) 요양급여의 필요성이 의학적으로 인정되는 약제ㆍ치료재료로서 해당 약제ㆍ치료재료의 상한금액이 대체 가능한 약제ㆍ치료재료의 상한금액의 2배 이상인 경우
2) 약제ㆍ치료재료에 대한 요양급여비용이 연간 200200억 원 이상 들어 보험재정에 상당한 부담을 줄 우려가 있는 약제ㆍ치료재료의 경우
다. 다음의 어느 하나에 해당하는 보험급여 항목의 경우에는 해당 보험급여 항목의 성격, 유형 및 빈도 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비용
1) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 고가의 의료장비 또는 의료용품 등을 사용하는 보험급여 항목으로서 해당 항목의 요양급여 비용이 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우
2) 대체가능한 다른 요양급여 항목에 비하여 상대적으로 보험급여 비용이 높아 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우
비급여 선택진료료
2018년 1월에 폐지되었으나 항목은 여전히 남아있습니다. 언젠가 다시 시행할지도 모르겠네요.
각 항목은 값이 없거나 0으로 나와야 합니다. (2022년 8월 기준)
선택진료료는 환자가 특정한 의사를 선택하여 진료받을 수 있는 제도이며, 그에 따라 비급여 진료비를 산정합니다.
비급여 선택진료료 외
보통 비급여 진료비라고 하면 이 부분을 의미합니다.
건강보험 혜택이 적용되지 않아서 환자가 전액을 부담하는 비용입니다.
국가에서 지정하는 범위가 없는 부분이 급여 전액본인부담과 차이나는 부분입니다.
비급여 진료비용
의료기관이 자체적으로 금액을 정하기 때문에 각 기관마다 산정비용이 제각각입니다.
비급여 항목이 부담되신다면 내원 전 미리 비급여 비용을 확인하고 가세요.
비급여 진료비용 정보를 공개하지 않는 의료기관은 웬만하면 가지 마세요.
비급여 진료비 확인 서비스
건강보험심사평가원에서는 비급여 진료비 확인 서비스도 제공하고 있습니다.