재활의료기관 수가 3단계 시범사업 청구방법 (시행일 2023년 1월 1일)

Ⅰ. 회복기재활

1. 대상 환자 및 입원적용기간

무릎관절 치환술만 시행한 환자도 근골격계 대상 환자에 포함되나요?

❍ 무릎관절 치환술만 단독으로 시행한 경우에는 근골격계 대상 환자에 포함되지 않습니다.

뇌졸중 등 환자가 집중재활치료 목적이 아닌 타 상병(타과)으로 입원한 경우에도 대상 환자가 될 수 있나요?

❍ 타 상병(타과)으로 입원한 경우에는 대상 환자가 아닙니다.
다만, 타 상병(타과) 진료로 인하여 집중재활치료 시작이 지연되어도 최초 입원일로부터 기산하여 입원적용기간을 산정합니다.

시범사업 시행일 이전에 입원하여 계속 입원 중인 환자도 시범사업 대상에 포함 될 수 있나요?

❍ 대상 질환 및 입원기준이 충족되는 경우 시범사업 시행일 이전에 입원한 환자도 대상 환자로 적용됩니다. 이때, 입원일수의 기산점은 당해 기관의 최초 입원일로 적용합니다.

예시) 중추신경계 환자 (입원적용기간 미연장)

			시범사업 시행
			↑
입원기간(월)	1	2		3	4	5	6	7	...
	발병 및 최초 입원			사업 시작	최초 입원 후 180일 이내			이후 ~
시범사업 수가	미적용			적용				미적용

퇴원 후 재입원시 최초 입원일은 어떻게 적용되나요?

❍ 퇴원 후 재입원시의 입원적용기간에 대한 기준은 다음과 같습니다.

- 다 음 -
1) 동일 원인질환으로 입･퇴원 반복 시 입원시기 이내에 재입원 하는 경우, 입원적용기간은 해당기관에 최초 입원일로부터 기산한다.

2) 동일 원인질환으로 입･퇴원 반복 시 입원시기 이후에 재입원 하는 경우, 의학적으로 반드시 필요한 경우*에 한하여 시범사업 대상이 되며, 입원적용기간은 해당기관에 최초 입원일로부터 기산한다.

* 본 지침 제1장 4.나. 입원적용기간 예외 적용 참조 ‘내･외과적 질환이 동반되어 재활치료가 중단된 경우’에 해당되어 상급종합병원 등에
입원한 경우 등

예시) 뇌손상 환자의 경우 발병하여 90일 이내에 입원하였다가 퇴원 후 동일 원인질환으로 재입원시

1) 90일 이내에 재입원하는 경우, 최초 입원일로부터 입원적용기간으로 함

2) 90일 이후에 재입원하는 경우, 사례별* 판단하여 시범사업 대상으로 적용하되, 최초 입원일로부터 입원적용기간으로 함

* 상급종합병원 등 타기관 전원(의학적으로 반드시 필요한 경우) 등에 해당

뇌졸중 환자가 입원 중 대퇴골 골절이 발생한다면, 입원적용기간은 어떻게 되나요?

❍ 주진단 대상으로 입원기준이 적용 되므로, 뇌졸중으로 인한 치료가 주된 치료일 경우 뇌졸중의 입원적용기간을 기준으로 합니다.

입원시기 적용과 관련된 수술의 세부 기준이 궁금합니다.

❍ 원인질환과 관련된 수술을 의미하며, 원인 제거를 위한 수술이 해당됩니다. 증상 개선을 위한 두개골성형술, VP shunt 등은 해당되지 않습니다.

뇌졸중 환자가 발병 후 입원하여 경과 관찰 중 뇌졸중으로 수술을 받은 경우 입원시기는 발병일과 수술일 중 무엇을 기준으로 하나요?

❍ 발병일과 수술일 중 가장 최근에 해당되는 일자 기준으로, 이 경우 수술일을 기준으로 합니다.

중추신경계 환자로 입원적용기간이 연장된 경우, 입원료 산정은
어떻게 되나요?

❍ 중추신경계(‘가’ 및 ‘나’군) 환자는 입원적용기간이 90일 연장된 기간에도 입원료 체감은 적용되지 않습니다. 시범사업 수가 중 일부는 적용되나 재활치료료는 적용되지 않습니다.

대상 질환군	중추신경계
입원일수	입원적용기간(180일)	입원기간연장 (90일)
심사청구서 진료형태	R. 재활의료기관 수가 시범사업 대상
명세서 특정내역	S005	S006
입원료	체감 미적용
재활치료료	재활치료료Ⅰ~Ⅲ 적용	행위별 이학요법료 적용

간호‧간병통합서비스 병동을 이용하는 경우는 입원료 체감이 적용 되나요?

❍ 대상 환자의 입원적용기간에도 불구하고 간호‧간병통합서비스는 별도의 시범사업으로 간호‧간병통합서비스 병동에 입원한 경우에는 입원료 체감이 적용됩니다.

Q10

입원료 체감 유예기간 이후에는 입원료 산정을 어떻게 하나요?

❍ 입원 적용기간(입원적용기간이 연장된 경우 포함)은 입원료를 100% 산정하며, 입원 적용기간을 초과한 경우에는 최초 입원일 기점으로 입원료 체감을 적용하므로 입원료 해당점수의 85%를 산정해야 합니다.

Q11

2‧3인실을 이용하는 경우 입원일수에 따른 본인부담률 차등 적용을 받나요?

❍ 대상 환자의 입원적용기간에는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호에 따른 2, 3인실의 입원일수에 따른 본인부담률 차등 적용의 규정은 적용 하지 않습니다. 다만 입원적용기간을 초과하여 입원하는 경우 본인부담률은 [별표2] 제5호의 규정을 적용합니다.

예시) 입원 시 본인부담률 적용

구 분	대상 환자 외			대상 환자 입원적용기간	대상 환자 입원적용기간 초과기간
구 분	15일 이하	16일 이상 30일 이하	31일 이상	대상 환자 입원적용기간	대상 환자 입원적용기간 초과기간
2인실	40%	45%	50%	40%	50%
3인실	30%	35%	40%	30%	40%
일반병실	20%	25%	30%	20%	30%

Q12

시범사업 대상 환자에게 입원료 내과 가산을 적용할 수 있나요?

❍ 집중적인 재활치료를 받는 회복기재활 대상 환자(S005)는 입원료 내과가산이 적용되지 않으며, 입원 적용 기간이 초과된 기간(S006)에는 내과 가산이 적용됩니다.

2. 재활의료기관 재활치료료

Q13

재활치료료Ⅰ 및 Ⅱ의 경우, 치료사 1인당 환자수 제한은 없나요?

❍ 시범사업 지침에서는 별도로 규정하지 않으나, 재활의료기관 지정기준의 각 인력 1인당 환자 수 인력기준을 준수하여야 합니다.

Q14

물리치료사, 작업치료사가 구분 없이 재활치료를 시행해도 되나요?

❍ 담당의 처방에 따라「의료기사 등에 관한 법률」등 관계 법령에서 정한 업무 범위에 따라 실시하여야 합니다.

Q15

재활치료를 20분 시행한 경우 수가산정은 어떻게 하나요?

❍ 15분을 시행한 경우 1회 산정하므로 재활치료료 1회로 산정합니다.
(예: 40분 시행한 경우 2회 산정)

Q16

두 가지 치료의 총 실시시간이 15분일 경우 1단위를 청구할 수 있나요?
(예: 중추신경계발달재활치료 5분 + 기능적전기자극치료 10분 → 1단위)

❍ 아니요. 재활치료 항목별 15분 시행 단위로 청구합니다.

Q17

16회(4시간)를 초과하여 시행하는 경우 수가산정은 어떻게 하나요?

❍ 1일 최대 16회(4시간)를 초과하여 산정할 수 없습니다.

Q18

치료사가 1인의 환자에게 1대 1로만 4시간 동안 전문재활치료를 시행할 수 있나요?

❍ 네. 환자 개별 상태에 맞는 재활치료 항목(재활치료료Ⅰ, 재활치료료Ⅱ, 재활치료료Ⅲ)을 자유롭게 구성하여 1일 4시간 이내로 시행하시면 됩니다.

Q19

기존 1대 1 치료가 아니었던 항목도 1대 1로 시행하는 경우
재활치료료Ⅲ로 산정할 수 있나요?

❍ 네. 기존 1대 1 치료 항목이 아니더라도 [별표1]「재활의료기관 이학요법료 수가목록」2) 재활치료료Ⅱ에 해당하는 항목을 치료사가 1인의 환자에게 1대 1로 시행한 경우에는 재활치료료Ⅲ로 산정 가능합니다.

Q20

치료실까지 이동 시간도 포함하여 산정할 수 있나요?

❍ 아니요. 이동시간은 치료시간에 포함되지 않습니다.

Q21

외래 및 낮병동에서도 재활치료료를 산정할 수 있나요?

❍ 아니요. 일반병동 또는 간호･간병통합서비스병동에 입원한 대상 환자에게 시범사업 수가를 적용합니다.

Q22

대상 환자가 ‘재활치료료’가 아닌 기존의 이학요법료 행위별 수가를 산정할 수 있나요?

❍ 시범사업에 참여중인 대상 환자가 재활치료료 수가를 산정하는 경우 기존의 행위별 수가는 산정할 수 없습니다. 다만, 환자 본인의 의사에 따라 시범사업 참여를 원하지 않는 경우에는 행위별 수가 산정할 수 있습니다.

Q23

대상질환 환자에게 동반된 질환(기저질환 등)에 시행한 재활치료도 ‘재활치료료’로 산정하나요?

❍ 회복기재활 대상 환자에 대해 대상 질환 및 동반된 질환을 종합적으로 고려하여 통합적인 평가 및 치료계획 등을 시행하고 그에 따라 재활치료가 이루어지므로 동반된 질환에 대한 재활치료를 포함하여 재활치료료로 산정합니다.

Q24

중추신경계 환자가 90일 동안 입원적용기간을 연장하는 경우 재활치료료는 어떻게 청구 하나요?

❍ 연장 기간 동안의 재활치료료 청구는 시범사업 수가인 ‘재활치료료’가 아닌 「건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제7장의 이학요법료 항목의 수가를 산정합니다.

Q25

‘언어치료, 도수치료, 전산화인지재활치료 [주의･기억]’ 외 「건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제3부 행위 비급여 목록의 재활치료 항목은 4시간 안에 포함되나요?

❍ 언어치료, 도수치료, 전산화인지재활치료[주의･기억] 이외의 비급여 항목은 재활치료료에 포함되지 않습니다.

Q26

‘언어치료, 도수치료, 전산화인지재활치료[주의･기억]’와 관련된
비급여 검사 항목도 재활치료료에 포함되나요?

❍ 언어치료, 도수치료, 전산화인지재활치료와 관련하여 언어전반진단검사(FZ689) 등 비급여 기능검사 항목은 재활치료료에 포함되지 않습니다.

Q27

재활치료료에 포함되지 않은 비급여(언어치료, 도수치료, 전산화인지재활치료 외)치료를 했을 때에도 명세서에 기재해야 하나요?

❍ 재활치료료에 포함되지 않은 비급여 재활치료도 ‘L’항에 기재하고, 단가는 관행수가를 기재합니다.

Q28

[별표3] 「재활의료기관의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항 및 심사지침」에 있는 내용 중 실시 시간 관련된 사항도 적용되나요? (예: 심장재활교육 60분 이상)

❍ 네. [별표3]「재활의료기관의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 및 심사지침」의 내용은 모두 적용됩니다.

Q29

로봇 재활치료는 비급여로 산정할 수 있나요?

❍ 하지 재활로봇 치료, 로봇보조 기립경사훈련의 경우 실시한 치료에 따라 사-130나주1 보행치료, 사-46 기립경사훈련, 사-126 기능적전기자극 치료로 산정합니다.

❍ 시범사업 대상 환자의 경우 해당하는 치료에 따라 시간 당 재활치료료로 산정합니다.

❍ 단, 보건복지부 고시 제2022-3호(시행일 2022.2.1.)에 따른 사130나주2의 보행치료는 [별표2]「재활치료료와는 별도로 행위별 산정하는 항목」에 해당되어 별도 안내 전까지는 행위별로 산정 가능합니다.

3. 재활의료기관 통합계획관리료

Q30

‘통합계획관리’에서 주치의는 반드시 재활의학과 전문의여야 하나요?

❍ 재활의학과 전문의 이외 타과 의사도 주치의가 될 수 있습니다.
다만, 재활치료 관련 환자사정, 치료계획 수립, 치료성과 점검, 퇴원계획 등 종합평가는 재활의학과 전문의가 실시하여야 합니다. (협진 등)

Q31

‘통합계획관리료’ 산정 시, 참여인력의 분야가 중복되어도 산정할 수 있나요?(예: 전문의 1인에 간호사 3인 등)

❍ ‘통합계획관리료’는 재활의학과 전문의 1인, 간호사, 물리치료사, 사회복지사 등 각기 다른 직종의 전문가가 4인 이상 참여하여야 합니다. ‘통합계획관리료 다.퇴원계획’은 재활의학과 전문의 1인, 사회복지사를 포함한 각기 다른 직종의 전문가가 5인 이상 참여하여야 합니다.

Q32

통합계획관리료 산정 횟수는 어떻게 되나요?

❍ 퇴원계획을 포함하여 입원 기간 중 3회 이내로 산정할 수 있습니다.

Q33

통합계획관리료 ‘초회’ 산정 없이 ‘퇴원 계획’을 산정할 수 있나요?

❍ 네. 퇴원 계획을 수립한 경우에는 산정 가능합니다.

Q34

뇌졸중 치료 중 골절이 발생한 경우 등 대상 질환마다 ‘통합계획관리료’를 산정할 수 있나요?

❍ 아니요. 각기 다른 대상 질환이 중복되더라도 통합적으로 평가하고 치료계획 등을 시행한 경우 30일 간격으로 1회 산정할 수 있습니다.

4. 재활의료기관 통합재활기능평가료

Q35

필수검사 일부만 시행하는 경우 등 직전기능평가(평가표의 평가구분 2, 4, 6)를 활용하는 경우, 수가 산정은 어떻게 하나요?

❍ ‘통합재활기능평가료’는 산정할 수 없습니다. 다만, 일부 기능검사를 시행하였다면 행위별 수가를 산정할 수 있으나 한 달 이내 통합재활기능평가료를 산정 한 경우 아래의 검사는 별도로 산정할 수 없습니다.

대상질환군	산정 불가 항목
중추신경계	나-621(나) 간이정신진단검사, 나-661 도수근력검사, 나-661-1 버그 균형검사, 너-771(가) 기본적 일상생활능력
근골격계	나-661 도수근력검사, 너-773 관절가동범위검사
비사용증후군	너-771(가) 기본적 일상생활동작검사, 나-661 도수근력검사, 너-773 관절가동범위검사, 나-661-1 버그 균형검사

Q36

중추신경계 대상 환자의 통합재활기능평가표 작성 및 수가 산정은 어떻게 하나요?

❍ 중추신경계 대상 환자는 발병일 또는 수술일로부터 1년까지 통합재활기능평가표를 작성·제출한 경우 월 1회 수가 산정 가능합니다.

5. 재활의료기관 지역사회연계료

Q37

지역사회연계료를 산정하기 위한 연계활동은 무엇이 있나요?

❍ 지역사회 연계활동은 환자별 건강상태 및 사회경제 환경을 바탕으로 치료인력이 회의를 통해 환자 맞춤형 지역사회 연계계획을 수립하고, 환자에게 필요한 지역사회 자원을 섭외하여 연계 및 조정하는 활동을 말합니다.

❍ 보건소, 지역장애인보건의료센터, 지자체의 케어안내창구, 복지기관, 민간서비스단체 등을 통해 환자에게 직접 제공되는 서비스를 연계하는 활동입니다.

❍ 다만, 노인장기요양보험 대리 신청 및 급여 연계, 국민건강보험공단의 만성질환관리 프로그램 연계, 타 의료기관 연계, 본인부담상한제 대리 신청, 재난적 의료비 신청의 경우에는 수가 산정이 불가능 합니다.

Q38

‘지역사회연계료 가. 기관 내 활동’의 경우 지역사회 서비스 의뢰 수신 결과(별지 제3호의2서식)까지 작성해야 하나요?

❍ 네. 별지 제3호서식과 제3호의2서식을 모두 작성한 경우에 산정할 수 있습니다. 다만, 반드시 회신서가 필요한 것은 아니며 유선으로 수신 확인이 된 경우에도 가능하나 이 경우 별지 제3호의2서식에 확인 내용을 기재하여야 합니다.

Q39

입원적용기간을 초과한 경우에는 지역사회연계료를 산정할 수
없나요?

❍ 네. 입원적용기간을 초과한 경우 지역사회연계료는 산정할 수 없습니다. 다만, 뇌ㆍ척수 대상 환자에 한해 전체 입원기간 동안(입원적용기간 연장 포함) 기관 내 활동은 3회 이내, 현장 방문활동은 1회(불가피한 경우 1회 추가) 범위 내에서 산정 가능합니다.

Q40

현장방문활동을 하였는데 연계가 되지 않은 경우에는 수가 산정할 수 없나요?

❍ 환자 또는 보호자 동의하에 지역사회 기관에 방문활동을 하였다면
결과적으로 연계가 되지 않더라도 수가 산정 가능합니다.

6. 재활의료기관 통합재활안전 방문관리료

Q41

방문활동 후 주택 개보수 등의 활동이 이루어지지 않아도 산정할 수 있나요?

❍ 네. 환자 또는 보호자의 동의하에 가정을 방문하여 주거 및 생활환경 평가 등의 활동을 하였다면 산정할 수 있습니다.

Q42

사회복지사와 치료사 2인이 반드시 동시에 방문해야 하나요?

❍ 불가피하게 동시 방문이 어려운 경우 각각 방문해도 됩니다. 다만, 2인의 방문활동 내용이 통합재활안전 방문관리서(별지 제5호서식)에 각각 작성한 경우에 산정합니다.

Q43

2인 이상 인력이 각각 방문할 경우 ‘교통비’도 각각 산정할 수
있나요?

❍ 2인 이상 인력이 동시에 방문하지 않고, 각각 방문한 경우에도 교통비는 1회만 산정 가능합니다.

Q44

방문활동시 환자 또는 보호자가 함께 방문해야 하나요?

❍ 방문 전에 환자 또는 보호자가 주택 개보수 등에 대하여 설명 후 동의 하였다면, 함께 방문하지 않더라도 수가 산정 가능합니다.

Ⅱ. 방문재활

1. 대상 환자 등

시설에 거주하는 환자도 방문재활을 받을 수 있나요?

❍ 방문재활 서비스는 가정으로 퇴원하는 환자가 대상이므로 대상 환자에 해당하지 않습니다.

2023년 1월 이전에 퇴원한 환자도 방문재활을 받을 수 있나요?

❍ 네. 퇴원일이 2023년 1월 1일 이전인 경우에도 재활의료기관 퇴원 후 6개월 이내의 환자는 의사의 판단에 따라 방문재활을 받을 수 있습니다.

방문재활의 90일 기산점은 어떻게 되나요?

❍ 방문재활 최초 시행일부터 90일까지 산정 가능합니다.

2. 재활의료기관 방문재활계획수립료

재활의료기관 퇴원 전 방문재활 계획수립 수가를 산정할 수 있나요?

❍ 퇴원 전 방문재활이 계획된 환자는 방문재활 계획 수립에 따라 수가 산정이 가능하며, 이 경우 입원 명세서에 청구해야 합니다.

퇴원한 기관이 아닌 타 재활의료기관에서도 방문재활을 받을 수 있나요?

❍ 네. 퇴원한 기관이 아닌 타 재활의료기관에서도 방문재활 서비스를 받을 수 있습니다. 이때 계획수립은 방문재활을 실시할 기관의 외래 등을 내원(퇴원한 기관에서 입원기간, KRIC 등 환자 상태를 확인할 수 있는 의사소견서 등 필참)하여 1회 이상 진료를 받고 계획을 수립한 경우 방문재활계획수립료를 산정할 수 있습니다.

❍ 방문재활 실시예정 의료기관은 퇴원한 기관, 대상자 여부 등을 확인해야 합니다.

3. 재활의료기관 방문재활치료료

재활치료 시간(60분 이상)에 이동시간이 포함되나요?

❍ 아니요. 의료기관 등에서 환자 집까지의 이동시간을 제외하고, 환자의 자택에서 시행되는 재활치료의 시간이 60분 이상인 경우 산정 가능 합니다.

치료사가 방문재활 시행 시 별도 이학요법료 및 교통비를 산정할 수 있나요?

❍ 방문재활치료료에는 이학요법료와 교통비가 모두 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없습니다.

시범사업 자료제출 시스템에 ‘방문재활 시행 정보’를 먼저 입력해야하나요?

❍ 최초 방문재활 시행 후 시범사업 자료제출 시스템에 방문재활 대상자 등록 및 시행 정보를 최종제출 하여야 방문재활치료료를 산정할 수 있습니다.

4. 재활의료기관 방문재활관리료

방문재활 관리료는 언제 어떻게 산정하나요?

❍ 해당기관에 소속된 방문재활팀의 치료사가 환자의 자택에 방문하였을 때 산정합니다. 이때 재활의학과 의사는 반드시 참여하여야 하며, 양방향 의사소통 수단 등을 활용하여 환자관리를 실시한 경우에 산정 가능 합니다. 또한, 환자관리를 수회 실시하더라도 방문재활 기간 중 1회만 산정할 수 있습니다.

Q10

환자상태 변화 등으로 치료계획이 변경된 경우는 어떻게 하나요?

❍ 방문재활 관리 점검서(별지 제8호서식) 등 의무기록에 변경된 내용 기재 후 실시합니다.

5. 재활의료기관 방문재활기능평가료

Q11

방문재활기능평가표 항목은 재활의료기관 입원시 기능평가와 동일한가요?

❍ 네. 방문재활기능평가료는 재활의료기관에서 입원시 시행하는 기능평가 항목과 동일하게 재활손상 대분류별 제출해야 하는 기능평가 항목을 모두 시행 한 경우 산정 가능 합니다. 또한 기능평가 결과는 시범사업 자료제출 시스템을 통해 반드시 입력·제출하여야 합니다.

Ⅲ. 청구방법

시범사업 명세서는 비시범사업 명세서와 분리하여 청구하나요?

❍ 네. 시범사업 명세서는 분리하여 작성·청구해야 합니다. 심사청구서의 진료형태와 명세서의 명일련단위 특정내역 구분코드‘MT002’(특정기호)란은 아래와 같이 구분하여 청구합니다.

구분	심사청구서 진료형태	명세서 특정내역 ‘MT002’
회복기재활 입원 환자	R: 재활의료기관 입원	- S005 : 입원기준(입원시기 및 입원적용기간)에 해당하는 경우 - S006 : 입원시기 내 입원하였으나 입원적용기간이 초과된 경우 - 미기재 : 입원시기를 초과하여 입원한 경우
방문재활 외래 환자	2: 의과외래	- S043 : 재활의료기관 퇴원 후 방문재활 대상에 해당하는 경우