진료비 계산서, 영수증 항목별 설명 알아보기 - 범상치 않은 블로그

• 항목별 설명
• 일부 본인부담
• 전액 본인부담
• 기본항목
• 선택항목
• 「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여
• 65세 이상 등 정액
• 정액수가(요양병원)
• 정액수가(완화의료)
• 질병군 포괄수가
• 상한액 초과금

항목별 설명

진료비 항목은 기본항목, 선택항목 등으로 이루어져있습니다. 진료항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략할 수 있으며, 야간(공휴일)진료 시 진료비가 가산될 수 있습니다. 이에 대해 알아보도록 합시다~

일부 본인부담

본인이 진료비의 일부를 부담하고 건강보험공단에서 나머지를 부담하는 영역입니다. 크게 외래진료와 입원진료로 나눌 수 있고, 환자자격으로 다시 분리할 수 있습니다. 일부 본인부담은 다음의 기준으로 산정금액이 달라질 수 있습니다.

1. 요양기관 지역

병원급 이상 요양기관에 적용하며 다음의 2가지로 나눌 수 있습니다.

• 가. 동 지역
• 나. 읍, 면 지역

보통 읍, 면 지역의 본인부담이 동 지역에 비해 5%p 더 저렴하게 산정합니다. 즉, 동지역에서 본인부담이 40%(공단부담 60%)이면 읍,면지역은 35%(공단부담 65%)를 본인이 부담합니다. 지역구분은 아래의 요양기관 종별 중 병원급, 종합병원급에 적용합니다.

2. 요양기관의 종별

종별에 따라 본인이 부담하는 비율이 변화합니다. 큰 병원일수록 더 좋은 의료질을 기대할 수 있는만큼 본인이 부담하는 영역이 커지는 건 상식일 것입니다~ 또한 본인부담률뿐만 아니라 "종별가산율" 또한 달라집니다. 규모가 커질수록 숙련된 의료자원의 의료행위에 대하여 가산하는 비율입니다. 종별은 다음과 같이 구분할 수 있습니다.

상급종합병원은 30%, 종합병원은 25%, 병원은 20%, 의원은 15%를 행위료에 가산합니다.
2024년 1월 1일부터 상급종합병원은 15%, 종합병원은 10%, 병원은 5%, 의원은 0%를 행위료에 가산합니다. (건강보험 기준)

가. 상급종합병원

흔히 생각할 수 있는 대학교병원이 상급종합병원에 속합니다. 매 3년마다 진료권역별로 종합병원의 신청을 받아 평가하여 우수한 의료기관을 상급종합병원으로 지정합니다. 상급종합병원은 중증질환에 대한 질 높은 의료서비스 제공, 의료전달체계의 확립을 통한 의료자원의 효율적 활용을 목적으로 합니다.
* 진료권역: 서울권, 경기남부권, 경기서북부권, 강원권, 충북권, 충남권, 전북권, 전남권, 경북권, 경남동부권, 경남서부권

나. 종합병원

종합병원은 다음의 조건을 충족하는 요양기관입니다. (의료법 제3조의3)

• 1) 100개 이상의 병상을 갖출 것
• 2) 100병상 이상 300병상 이하인 경우
  내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과 중 3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
• 3) 300병상을 초과하는 경우
  내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신건강의학과 및 치과를 포함한 9개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것

다. 병원급(병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원)

병원은 다음의 조건을 충족하는 요양기관입니다. (의료법 제3조의2)

• 1) 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원은 30개 이상의 병상(병원, 한방병원만 해당) 또는 요양병상(요양병원만 해당, 장기입원이 필요한 환자를 대상으로 의료행위를 하기 위하여 설치한 병상)을 갖추어야 합니다.
• 2) 치과병원은 30명 이상 입원실 조건이 예외입니다.

*토막상식 : 종별은 결국 입원실 병상수로 구분합니다. 병원의 외형이 아무리 크더라도 병상수가 100개가 안 되면 종합병원이 아니라 병원입니다.

라. 의원급(의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원)

의원급은 병원급에 속하지 않는 입원실을 보유한 요양기관입니다. 즉, 입원실이 있는 경우 29명 이하(30명 미만)의 병상수로 환자를 수용합니다.

마. 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)

지역보건법에 따라 지역주민의 건강을 증진하고 질병을 예방, 관리하기 위하여 설치, 운영하는 보건소, 보건의료원, 보건지소 및 건강생활지원센터를 말합니다.

바. 약국 및 한국희귀, 필수의약품센터

약사법에 따라 약사나 한약사가 수여할 목적으로 의약품 조제 및 제제 업무를 하는 장소입니다. (의료기관 조제실 예외)

3. 환자 자격

환자가 건강보험, 의료급여 자격에 여부에 따라 본인이 부담하는 비율이 달라집니다.

4. 국민건강보험법 제 41조의 4 요양급여 여부

"선별급여"를 의미합니다. 본인 일부부담금 옆에 있는 전액본인부담(100분의 100)과 대비하여 "100분의 100미만 본인부담"으로 지칭하기도 합니다. 경제성, 치료효과성이 불확실하여 추가검증이 필요한 수가에 대해 요양급여를 적용하기 이전의 예비 급여입니다.

• 선별급여 A항: 100분의 50 본인부담(50%)
• 선별급여 B항: 100분의 80 본인부담(80%)
• 선별급여 D항: 100분의 30 본인부담(30%)
• 선별급여 E항: 100분의 90 본인부담(90%)

5. 병실 종류

건강보험 병실 일반 적용사항

• 가. 격리입원료: 해당 비용의 10%
• 나. 16일 이상 입원료 본인부담률 차등: (16~30일) 5% 상향 (31일~) 10% 상향
  - 제외대상: 장기입원 불가피 환자(F014), 보훈, 산정특례 및 차상위 등 본인부담경감환자
  - 확대('20.1.1.~): 4인실 이상 입원료(단, 상급종합병원: 5인실 이상) → 병원급 이상 2인실 이상 입원료(단, 치과병원 및 요양병원, 정신병원 제외)
• 다. 상급종합병원 4인실 입원료: 해당 비용의 30%

건강보험 병실 공통 적용사항

2, 3인실 입원료

- (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%
- (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
- (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
- (요양병원 중 의료재활시설, 정신병원)
ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%

외래 본인부담률

외래

요양기관 종별에 따라 30% ~ 60%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0원 ~ 2500원, 0% ~ 15%) 등

건강보험 외래 공통사항(모든 종별)

• 1. (1세이상 6세미만) 일반환자 본인부담률의 70%
  (상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담) (단, 보건기관 정액, 약국 및 한국희귀의약품센터의 직접조제는 제외)
• 2. (조산아·저체중출생아) 요양급여비용총액의 5%
• 3. (난임진료) 요양급여비용총액의 30%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
• 4. (건강검진 확진 의료비 지원) 요양급여비용총액의 0%(의원 및 병원만 해당)
• 5. (상급종합병원 경증질환 외래진료) 요양급여비용총액의 100%(상급종합병원 외래진료 시 해당)

건강보험 외래 병원급 본인부담률

*예시자료는 건강보험 환자자격에서 외래 병원급 종별을 기준으로 합니다.

본인부담율 및 부담액의 외래진료시 병원급(병원,치과병원,한방병원 및 요양병원) 안내

소재지	환자구분	본인일부부담률 및 부담액	끝수계산
동지역	일반환자	(일반) 요양급여비용총액의 40% (임신부) 요양급여비용총액의 20% (1세미만) 요양급여비용총액의 10%	100원미만 절사
	의약분업 예외환자	(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10%
읍.면 지역	일반환자	(일반) 요양급여비용총액의 35% (임신부) 요양급여비용총액의 20% (1세미만) 요양급여비용총액의 10%
	의약분업 예외환자	(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 35% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10%

건강보험 외래 병원급 본인부담 예외

• 1. 특수재료 및 관련 행위료: T항 산정비용의 20%(6세미만: 14%)
• 2. 선별급여 항목: 해당 비용의 30·50·80·90%
• 3. 18세이하 아동의 치아홈메우기: 해당 비용의 10%
• 4. 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료: 해당 비용의 20%(6세미만: 14%)
• 5. 한방 추나요법: 해당 비용의 50% 또는 80%
• 6. 원격협의진찰료 자문료: 해당 비용의 0%

입원 본인부담률

입원

• 일반: 20%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0% ~ 10%) 등
• 식대: 50%(의료급여는 20%)
• 특수장비(CT, MRI, PET): 외래 본인부담률(의료급여는 입원 본인부담률과 동일) = S항 산정비용×외래 본인부담률
• 「국민건강보험법」 제41조의4에 따른 요양급여(선별급여): 항목별 본인부담률
• 상급종합병원 입원료: 2인실 50%, 3인실 40%, 4인실 30%
• 치과병원을 제외한 병원급 의료기관 입원료: 2인실 40%, 3인실 30%
• 격리입원료: 10%
• 16일 이상 입원료 본인부담률 차등: (16~30일) 5% 상향 (31일~) 10% 상향 (제외대상: 장기입원 불가피 환자(F014), 보훈, 산정특례 및 차상위 등 본인부담경감환자)
• 18세이하 치아홈메우기: 10%
• 한방 추나요법: 해당 비용의 50% 또는 80%
• 원격협의진찰료 자문료: 해당 비용의 0%
• 상급종합병원 회송료: 해당 비용의 0%

*예시자료는 건강보험 환자자격을 기준으로 합니다.

본인부담율 및 부담액의 입원진료시 안내

구분	본인일부부담률 및 부담액		끝수계산
	요양급여비용총액	식대총액
일반환자	요양급여비용총액의 20%	식대총액(기본식대+가산식대)의 50%	10원미만 절사
15세이하(신생아제외)	요양급여비용총액의 5%
신생아(28일 이내)	면제
자연분만	면제
고위험 임신부	요양급여비용총액의 10%
제왕절개분만	요양급여비용총액의 5%
선택입원군(요양병원 해당)	요양급여비용총액의 40%
장기 등 기증자의 장기등 적출	면제	면제주2)

전액 본인부담

건강보험 및 의료급여에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담하는 항목입니다.

기본항목

진찰료

진료비 계산서에서 가장 먼저 눈에 들어오는 의사의 진찰행위입니다. 초진진찰료와 재진진찰료를 예로 들 수 있습니다.

초진진찰료

어떠한 질병으로 처음 진료를 받는 경우입니다. 환자관찰 및 증세확인이 필요하기에 재진진찰료보다 산정금액이 높습니다.

재진진찰료

같은 질병으로 다시 진료를 받는 경우입니다. 같은 병원, 같은 의사를 찾으면 진찰료비용을 절약할 수 있습니다.
*같은 질병이더라도 치료종료 이후 특정기간이 지나고 병원에 방문하면, 다시 초진진찰료를 산정합니다.

진찰료 야간, 공휴일, 소아, 토요일 가산

다른 항목에도 적용이 되는 경우가 있는데, 진찰료 또한 가산 대상에 포함합니다. 보통 평일 6시, 토요일 오후 1시 이후 병원에 도착하거나 공휴일에 진료를 받는 경우 진찰료에 가산금을 30% 정도 붙입니다. 소아는 청소년/성인과 다르게 투입되는 의료자원의 양이 상대적으로 많아야 하고 기술의 난이도가 높습니다. 그리하여 소아진찰은 진찰료가산이 있습니다. 의원급에 토요일에 방문 시 30% 의 가산수가가 발생합니다. (평일의 130% 부담)

입원료

하루 24시간은 보통 00시부터 24시까지를 의미합니다만, 입원료의 산정은 낮 12시를 시작으로 24시간 이후인 다음날 낮 12시까지를 기준으로 합니다.

입원가산

밤 24시부터 아침 06시까지 사이에 입원하는 경우 입원료의 50%를 더 내야 합니다. (150% 부담)

퇴원가산

밤 18시부터 24시 사이에 퇴원하는 경우 입원료의 50%를 추가 산정합니다. (150% 부담)

입원일수

입원일수에 따라 입원료산정액 및 본인부담이 달라지는 부분은 상단에서 안내해드렸습니다.

병실구분

4인 이상을 기본병실, 3인 이하를 상급병실이라 합니다. 기본병실의 건강보험 일반환자는 20%의 입원료를 부담하는데, 상급병실은 본인부담이 늘어납니다. (2,3인실 본인부담률은 본문 상단에 있습니다.) 특히 1인실을 이용하는 경우, 입원료가 건강보험 혜택의 대상이 되지 않아서 비급여로 산정합니다.

식대

식대는 보통 50%를 본인이 부담합니다. (기본식대, 가산식대가 모두 50%이므로 식대총액의 50%로 생각하면 됩니다) (건강보험 50% 본인부담, 의료급여 20% 본인부담) 보험산정 인정 횟수 내에서 보험처리가 되며(일반식 1일 3회, 산모식 1일 4회) 초과 식대분은 비급여입니다.

투약 및 조제료

행위료와 약품비로 구분이 됩니다. 약품 자체의 산정비용은 약품비이며, 해당 약품을 조제하는 행위에 대한 비용은 행위료로 산정합니다. 종별 및 소아가산이 있습니다.

주사료

행위료와 약품비로 구분이 됩니다. 주사약제에 대한 약품 자체 비용은 약품비에 표시가 됩니다. 주사행위료는 수기료라고 많이 표현하며, 주사를 놓는 간호행위에 대한 금액을 산정합니다. 주사의 용량을 확인하고 용법에 맞추어 투여하는 행위에 대한 금액을 산정하는 것이지요.

주사를 근육내에 놓느냐, 정맥에 일시투여하느냐 등에 따라 주사수기료가 달라집니다. 투약조제료와 마찬가지로 종별가산 및 소아가산이 있습니다.

마취료

통증의 완화 또는 수술을 위한 마취는 전신마취와 부분마취가 있습니다.

마취료 가산

오후 18시부터 다음날 오전 09시 사이 또는 공휴일, 응급 마취는 마취금액의 50%를 추가로 산정합니다. 종별, 야간, 공휴일, 소아, 노인(만 70세 이상) 가산이 있습니다.

처치 및 수술료

질병, 부상의 치료를 위한 의료진의 처치/수술료 행위 금액입니다. 이때 사용하는 재료금액을 치료재료대에 표시합니다. 처치 및 수술료는 종별, 야간, 공휴일, 소아, 장애인, 화상 가산이 있습니다.

검사료

혈액, 조직 등을 채취하여 검사하는 비용입니다. 종별가산(요양기관 종별에 따라 증가), 소아가산, 전문의가산이 있습니다.

소아가산의 취지는 진찰료항목과 같습니다. 전문의가산은 진단검사의학과, 병리과, 영상의학과, 핵의학과 전문의 등이 판독하고 소견서를 작성하는 경우입니다.

영상진단료

단순영상(X-ray), 조영제를 이용한 특수 영상 진단, 핵의학 영상 진단 시에 표시하는 항목입니다. 종별, 소아, 전문의 가산이 발생할 수 있습니다.

방사선치료료

보통 암환자 치료를 위해 항암제 치료와 병행하는 비용입니다. 종별, 소아, 전문의 가산이 발생할 수 있습니다.

치료재료대

처치 및 수술료 부분을 확인해 주세요. (재료대 비용) 투약 및 조제료, 주사료 부분의 약품비와 비슷한 성격으로 생각하시면 됩니다. 행위료가 처치 및 수술료에 대응하지요.

재활 및 물리치료료

기본 물리치료, 단순 재활치료 또는 전문 재활치료 항목을 표시합니다. 종별가산이 있습니다.

정신요법료

정신질환 상담, 심층분석요법 또는 오락요법을 받았을 때 해당 항목으로 비용을 청구합니다. 종별가산이 있습니다.

전혈 및 혈액성분제제료

보통 수혈을 받았을 때 표시가 되는 항목입니다.

선택항목

CT 진단료

컴퓨터단층촬영(CT: Computed Tomography) 검사 비용입니다. 촬영 목적과 질환에 따라 건강보험 혜택여부가 달라집니다. (급여 또는 비급여) 그리하여 촬영과 관련된 사항은 선택항목 부분에 별도로 게시합니다.

MRI 진단료

자기공명영상 (MRI: Magnetic Resonance Imaging) 검사를 하였을 때 표시합니다. 건강보험적용여부는 보험인정기준에 따라 상이합니다. (급여 또는 비급여)

PET 진단료

양전자방출단층촬영(PET: Positron Emission Tomography) 검사 비용입니다. 암이나 부분성 뇌전증, 심장 근육을 평가(협심증, 심근경색)하는 경우 건강보험 혜택을 받을 수 있습니다.

초음파 진단료

초음파 검사 시 표시합니다. 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환 및 신생아 중환자실 환자, 임산부 등 건강보험이 적용되는 경우가 있습니다.

보철, 교정료

보철료는 충치, 잇몸질환, 치아 손상에 대한 치료비입니다. 교정료는 치아를 고르게 해주는 치료비입니다. 보험 혜택을 받지 못하는 비급여입니다.

「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여

선별급여 진료비를 표시합니다. 선별급여에 관한 사항은 상기에 작성되어 있습니다.

65세 이상 등 정액

65세 이상 어르신이 의원급 및 보건진료소에서 진료를 받으실 때 특정금액 미만은 정액으로 산정합니다. 65세 이상 의원, 치과의원 (의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)

요양급여비용총액	본인일부부담률 및 부담액	끝수계산
15,000원 이하	1,500원	100원미만절사
15,000원 초과, 20,000원 이하	요양급여비용총액의 10%
20,000원 초과, 25,000원 이하	요양급여비용총액의 20%
25,000원 초과	요양급여비용총액의 30%

정액수가(요양병원)

요양병원에 6일 이상 입원하는 경우 입원일당 정액수가(정해진 금액)로 적용이 됩니다. 특정기간(폐렴, 패혈증 등), 식대, CT, MRI 등 일부항목은 제외되어 해당 항목에 비용을 청구합니다.

정액수가(완화의료)

호스피스, 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 정액 진료비 산정부분입니다.

질병군 포괄수가

포괄수가제(DRG: Diagnosis Related Group)

질병군 입원진료에 대하여 해당 입원진료와 관련되는 여러 의료행위를 하나의 행위로 정하여 요양급여비용을 결정한 것을 말합니다. (다만, 질병군의 입원진료와 관련되는 의료행위라도 비급여대상이나 포괄수가에서 제외되는 항목은 기본, 선택항목란에 합산)

포괄수가제는 환자 본인부담금을 줄이고 건강보험 혜택의 확대를 목적으로 합니다.

적용대상질병군(4개 진료과 7개 질병군)

• 안과
  백내장수술(수정체 수술)
• 이비인후과
  편도수술 및 아데노이드 수술
• 외과
  항문수술(치질 등)
  탈장수술(서혜 및 대퇴부)
  맹장수술(충수절제술)
• 산부인과
  제왕절개분만
  자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등)수술(악성종양 제외)

포괄수가제 안과, 외과 보장성 확대

백내장/수정체수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 등 간단한 항문수술의 경우에는 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송시에도 포괄수가제(DRG)가 적용이 가능합니다.

포괄수가제 적용 제외대상

• 1. 의료급여 대상자
• 2. 혈우병 환자
• 3. 인체면역결핍바이러스병 감염자(HIV : Human Immunodeficiency Virus)

상한액 초과금

본인부담액 상한제에 따라 같은 의료기관에서 연간 일정 본인부담금 이상이 발생한 경우, 공단이 부담하는 초과분 중 사전 정산하는 금액을 말합니다.
*전액 본인부담 치료비, 2,3인실 입원료, 한방추나요법 등 본인부담상한액 산정시 제외하는 금액이 있습니다.
*상기 가산금액은 고시에 따라 변경될 수 있습니다.
급여(일부본인부담, 전액본인부담), 비급여(선택진료료, 선택진료료외)에 관한 항목 안내자료입니다.